股骨近端開(kāi)髓定位器的研制與應(yīng)用

白曉冬，王寶軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院 骨科，北京 100050

引言

股骨干骨折的發(fā)生率約占全身骨折的6%，好發(fā)生于20～40歲的青壯年[1-2]。多數(shù)股骨干骨折需要手術(shù)治療，髓內(nèi)釘目前廣泛應(yīng)用于股骨干骨折的手術(shù)治療[3-4]。髓內(nèi)釘手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，醫(yī)師手術(shù)視野受限，無(wú)法直視下操作，只能根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)，復(fù)位骨折、定位開(kāi)髓以及插入髓內(nèi)釘。手術(shù)中股骨近端定位開(kāi)髓至關(guān)重要，直接關(guān)系到后續(xù)手術(shù)步驟的成功與否。回顧相關(guān)研究工作我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)過(guò)程中存在操作問(wèn)題：目前臨床手術(shù)中切口后，多憑醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)手感去判斷開(kāi)髓的位置，然后置入克氏針定位開(kāi)髓[5-6]；對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生能保證位置選擇的準(zhǔn)確率及效率，但是大多數(shù)醫(yī)生為了保證開(kāi)髓定位的準(zhǔn)確率需要反復(fù)透視，此操作嚴(yán)重影響手術(shù)效率[7-8]。由于以上原因，目前髓內(nèi)釘手術(shù)還存在射線安全問(wèn)題：放射暴露量大，對(duì)患者和醫(yī)生都有在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)時(shí)間的X射線暴露容易造成DNA突變，對(duì)淋巴組織、胸腺、骨髓組織、胃腸上皮細(xì)胞、性腺和胚胎組織等敏感部位造成影響[9]。有報(bào)道指出閉合復(fù)位髓內(nèi)釘?shù)腦射線暴露時(shí)間平均為3′34″[10]。因此如何快速準(zhǔn)確的進(jìn)行股骨近端開(kāi)髓定位是髓內(nèi)釘手術(shù)的關(guān)鍵，一直是本領(lǐng)域技術(shù)人員研究的熱點(diǎn)。該研究的目的在于通過(guò)硬件技術(shù)手段的研制與應(yīng)用，解決股骨近端開(kāi)髓定位存在的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療的治療目的。該股骨近端開(kāi)髓定位器成功解決如下問(wèn)題：首先解決了股骨髓內(nèi)釘手術(shù)近端開(kāi)髓定位的準(zhǔn)確性問(wèn)題；其次通過(guò)開(kāi)髓定位器優(yōu)化手術(shù)環(huán)節(jié)，提高手術(shù)準(zhǔn)確性和成功率，減少醫(yī)師操作的學(xué)習(xí)曲線，減少醫(yī)患射線暴露問(wèn)題。本研究中的股骨近端開(kāi)髓定位器的價(jià)值在于：通過(guò)器械和技術(shù)手段輔助術(shù)者迅速準(zhǔn)確的完成股骨近端開(kāi)髓定位，提高手術(shù)效率和安全性，同時(shí)減少射線暴露。在髓內(nèi)釘手術(shù)的精細(xì)化操作、優(yōu)化手術(shù)流程、推廣股骨髓內(nèi)釘技術(shù)方面具有很好的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 開(kāi)髓器的結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

該股骨近端開(kāi)髓定位器的結(jié)構(gòu)包括以下幾部分：第一部分為手柄部分，包括可以套過(guò)手指的把持手柄結(jié)構(gòu)，方便操作時(shí)更好的把持定位器，以及連接套筒的連接桿結(jié)構(gòu)，兩個(gè)連接桿通過(guò)鉚釘鉸接在一起；第二部分為由兩個(gè)半圓的套筒組成的環(huán)形套筒結(jié)構(gòu)，半圓的套筒前端分別有兩個(gè)爪鉤結(jié)構(gòu)，該設(shè)計(jì)有利于對(duì)股骨近端的抓握和固定把持，同時(shí)點(diǎn)狀接觸的抓鉤盡可能小的破壞軟組織和骨膜的血運(yùn)，減少軟組織刺激干擾；第三部分為定位器的瞄準(zhǔn)器部分，在圓形的瞄準(zhǔn)器上，均勻分布著可以通過(guò)2.5 mm克氏針的瞄準(zhǔn)孔，方便定位導(dǎo)針的置入。

1.2 開(kāi)髓器的材料設(shè)計(jì)

該定位器采用可透過(guò)X射線的高強(qiáng)度聚乙烯材料制作，為保證手術(shù)無(wú)菌操作，該定位器可隨手術(shù)器械進(jìn)行常規(guī)滅菌消毒；同時(shí)根據(jù)股骨不同大小設(shè)計(jì)分成大、中、小三種型號(hào)，術(shù)中使用靈活性強(qiáng)。

1.3 開(kāi)髓器的實(shí)際使用

股骨干骨折準(zhǔn)備行髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)時(shí)，將該股骨近端開(kāi)髓定位器隨手術(shù)常規(guī)器械一同進(jìn)行常規(guī)消毒，手術(shù)開(kāi)始前確認(rèn)消毒指示卡完好并達(dá)到消毒合格標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)中需要使用股骨近端開(kāi)髓定位器時(shí)，醫(yī)生取出定位器后，單手操作開(kāi)合手柄，確認(rèn)定位器正常使用，將定位器的套筒沿股骨大轉(zhuǎn)子上的手術(shù)切口放置于股骨近端即可，防止過(guò)程中反復(fù)開(kāi)合圓形套筒，分離保護(hù)軟組織。抓鉤牢固把持股骨近端后，通過(guò)定位孔打入定位克氏針或相應(yīng)導(dǎo)針，患者下肢保持固定體位無(wú)需移動(dòng)，無(wú)需手術(shù)助手對(duì)傷口的牽拉的股骨近端的直視顯露。打入第一枚定位克氏針或相應(yīng)導(dǎo)針后，透視正側(cè)位X線，根據(jù)結(jié)果選擇相應(yīng)的瞄準(zhǔn)孔進(jìn)行調(diào)整，重現(xiàn)打入定位克氏針或相應(yīng)導(dǎo)針，此時(shí)股骨近端開(kāi)髓定位即完成。

1.4 開(kāi)髓器的臨床應(yīng)用

選取100名在我院骨科接受股骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘手術(shù)的患者，隨機(jī)分成兩組：第一組采用傳統(tǒng)的開(kāi)髓方法，依靠手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和手感來(lái)完成開(kāi)髓操作；第二組在開(kāi)髓操作時(shí)使用開(kāi)髓定位器完成。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。記錄兩組手術(shù)開(kāi)髓過(guò)程的耗時(shí)及透視次數(shù)，進(jìn)行比較，對(duì)兩組患者的年齡、性別等資料進(jìn)行比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 1）。

表1 兩組患者一般情況比較

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。開(kāi)髓時(shí)間和透視次數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 開(kāi)髓器的設(shè)計(jì)結(jié)果及設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)展示

開(kāi)髓器結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)（圖1）的合理性：① 瞄準(zhǔn)手柄的設(shè)計(jì)方便手術(shù)醫(yī)師有效把持股骨近端，同時(shí)增加握持舒適度；② 瞄準(zhǔn)器的設(shè)計(jì)方便操作者選取合理的定位點(diǎn)，并且在需要調(diào)整定位點(diǎn)時(shí)，可以迅速方便的進(jìn)行糾正；③ 固定爪的設(shè)計(jì)讓操作者有效固定股骨近端，同時(shí)點(diǎn)接觸的設(shè)計(jì)有效保護(hù)操作區(qū)周圍的軟組織；④ 圓形套筒的設(shè)計(jì)可以配合微創(chuàng)手術(shù)的操作，形成操作管道，保護(hù)周圍軟組織，避免副損傷；⑤ 定位器材料的透X線設(shè)計(jì)有效避免了透視時(shí)的遮擋效應(yīng)，術(shù)中X線結(jié)果顯示效果更佳。

圖1 股骨近端開(kāi)髓定位器的結(jié)構(gòu)圖

2.2 開(kāi)髓器的測(cè)試結(jié)果展示

選取我院創(chuàng)傷骨科100名行股骨干骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的患者應(yīng)用了該裝置，手術(shù)醫(yī)師使用者普遍反應(yīng)儀器操作十分便捷，能夠縮短臨床操作時(shí)間，特別是開(kāi)髓時(shí)間（圖2a），同時(shí)有效減少術(shù)中X線的暴露時(shí)間和次數(shù)，特別是開(kāi)髓時(shí)的透視次數(shù)（圖2b）。通過(guò)開(kāi)髓器的使用，有效控制術(shù)中X線的暴露，同時(shí)定位準(zhǔn)確，有效提高操作安全性。

圖2 開(kāi)髓器的測(cè)試結(jié)果

3 討論

股骨骨折是臨床上常見(jiàn)的骨折類型，保守治療容易出現(xiàn)臥床并發(fā)癥，嚴(yán)重者可能由于肺炎、下肢深靜脈血栓等臥床并發(fā)癥造成生命危險(xiǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[11-12]。目前國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究表明，股骨骨折手術(shù)療效滿意，可以明顯改善患者生活質(zhì)量[13-14]。手術(shù)治療方面，髓內(nèi)釘手術(shù)由于其微創(chuàng)的特點(diǎn)，受到廣大臨床醫(yī)生的普遍認(rèn)可，在很多研究中被認(rèn)為是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[15-17]。由于其傷口小、出血少的特點(diǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)周期較開(kāi)放手術(shù)及保守治療明顯縮短，患者治療方面收益明顯。另一方面，該手術(shù)由于操作精細(xì)，骨折為閉合復(fù)位，對(duì)手術(shù)部位僅進(jìn)行有限的暴露，特別是在股骨近端開(kāi)髓定位方面，手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)手術(shù)時(shí)間及操作準(zhǔn)確性影響較大，目前臨床上依靠個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和手感的方法，方法效率低，存在較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線。

由于髓內(nèi)釘微創(chuàng)手術(shù)的特殊性，手術(shù)中不能直視股骨近端，只能靠手指觸摸定位，準(zhǔn)確性差，過(guò)分依賴手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和手感，反復(fù)定位失敗造成患者創(chuàng)傷增加。該定位器設(shè)計(jì)的圓形套筒可以直接伸入股骨近端，通過(guò)半圓形套筒的開(kāi)合分離和保護(hù)軟組織，到達(dá)股骨近端后通過(guò)爪鉤結(jié)構(gòu)的牢固保持有效固定股骨近端。同時(shí)瞄準(zhǔn)器上的的瞄準(zhǔn)孔可以有效的幫助定位和定位調(diào)整，有效保護(hù)組織血運(yùn)的同時(shí)，提高克氏針置入的效率和準(zhǔn)確性。從臨床應(yīng)用療效來(lái)看，該股骨近端開(kāi)髓定位器的應(yīng)用，明顯縮短了手術(shù)中開(kāi)髓耗時(shí)和開(kāi)髓過(guò)程中的透視次數(shù)。

4 結(jié)論

本研究設(shè)計(jì)的股骨近端開(kāi)髓定位器，從股骨髓內(nèi)釘手術(shù)中開(kāi)髓時(shí)存在的臨床問(wèn)題入手，設(shè)計(jì)了一種新型的股骨近端開(kāi)髓定位器，通過(guò)臨床病例的使用和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，取得了滿意的臨床療效。該定位器制作成本低廉、結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單、操作容易、學(xué)習(xí)曲線短，臨床療效滿意，具有很好的應(yīng)用效果及發(fā)展前景。