閉合式乳突根治術并鼓室成形術在膽脂瘤型中耳炎中的應用

王海國，董雪蓮，顧寶林

作者單位： 315700 浙江省象山，象山縣第一人民醫院

膽脂瘤中耳炎病理以鱗狀上皮過度增殖且角化細胞凋亡為主，可使中耳內結構及周圍的顱骨遭到破壞，從而導致聽力下降及其他顱內并發癥[1]。手術治療是目前的主要手段，多采用開放式乳突根治術并鼓室成形術，雖然可以有效清除病灶，但術后所遺留的較大的乳突腔需術后定期清痂，患者可出現聽力下降及眩暈，影響患者生活質量。隨著耳顯微外科的不斷發展，術后功能重建漸成為重點。本研究對68例膽脂瘤中耳炎患者進行分組治療，觀察其效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月至2017年6月浙江省象山縣第一人民醫院就診治療的68例膽脂瘤型中耳炎患者，按治療方法不同分為對照組和觀察組，各34例。對照組男18例，女16例；年齡21～62歲，平均（44.5±3.5）歲；術前平均聽閾（63±11.9）dB；耳聾性質：傳導性9例，感音性17例，混合型8例。觀察組男17例，女17例；年齡19～63歲，平均（43.1±4.7）歲，術前平均聽閾（61±12.6）dB；耳聾性質：傳導性 11例，感音性16例，混合型7例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用開放式乳突根治術，患者均采用全身麻醉，先取耳屏軟骨及軟骨膜備用，患者耳后C型切口，磨除外耳道后壁上鼓室外側壁，開放鼓室、鼓竇及乳突，清除病變組織并輪廓化乳突，削低面神經嵴后開放面隱窩，探查咽鼓管鼓室口，自體骨粉固定填充鼓竇和竇腦膜角，根據病變情況去除砧骨，剪除錘骨頭，術腔使用抗生素反復沖洗并用激素浸泡，根據聽骨損失程度行聽骨鏈重建，完成鼓室成形術[2]。采用備好的耳屏軟骨充填上鼓室，耳屏柵狀軟骨及軟骨膜修補鼓膜，作耳甲腔成形，乳突腔用外耳道皮瓣鋪平，碘仿紗條填充術腔，耳后引流，縫合切口。觀察組采用閉合式乳突根治術并鼓室成形術，患者全身麻醉后耳后切口，充分暴露乳突骨皮質和顴弓根，用電鉆從篩區入路開放乳突、鼓竇及上鼓室，開放乳突，徹底清除膽脂瘤和肉芽組織并輪廓化，術中保持骨性外耳道壁的完整，若骨性外耳道外側壁有缺損，應加以修補。開放上鼓室、后鼓室及面隱窩，去除砧骨，剪除錘骨頭，清除病變組織。根據聽骨損失程度行聽骨鏈重建，完成鼓室成形術，帶抗生素的碘仿紗條填充外耳道，不填塞乳突腔，耳后放置引流，縫合切口。

1.3 評價指標 術后 3個月復查純音平均聽閾，比較兩組患者術后純音平均聽閾及復發情況。

1.4 統計方法 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影像表現 典型的上鼓室膽脂瘤鼓膜緊張部完整，松弛部穿孔或肉芽，軸向HRCT掃描顯示鼓室內的較大損傷（圖1黑色箭頭），聽骨糜爛（圖1白色箭頭）和鼓室上隱窩前壁侵蝕（圖1虛線箭頭）。

2.2 兩組治療后純音測聽平均聽閾比較

對照組治療后平均聽閾（49±7.4）dB，觀察組治療后平均聽閾（31±6.7）dB，兩組差異有統計學意義（t=2.548，P＜0.05）。

2.3 兩組復發率比較 兩組術后隨訪期間對照組復發3例（8.82%），觀察組復發5例（14.71%），兩組復發率差異有統計學意義（2=48.372，P ＜ 0.05）。

3 討論

關于膽脂瘤型中耳炎的治療，手術中清除中耳乳突病變，達到干耳的目的，防止顱內外并發癥及疾病復發，保持或改善聽力是治療此病的關鍵[3]。在徹底清除病灶的同時改善患者聽力已成新的治療目標。

開放式乳突根治并鼓室成形術，其具有良好術野，操作簡單，利于病灶的徹底清除及術后觀察的特點，是目前常用的一種術式。但其術后形成較大乳突腔不僅影響外觀，還使得疾病易于復發感染，患者術后聽力下降易眩暈，降低了患者的生活質量[4]。

隨著顯微耳外科的發展，如何在根治病灶基礎上重建有效聽力傳導機制已是新的治療重點。閉合式乳突根治并鼓室成形術應選擇合適的顯微手術器械，選擇合適的切口確保外耳道皮膚的完整性，盡量保證骨性外耳道的完整，修補存在的缺損[5]。在徹底清除病灶基礎上，保留了上鼓室和外耳道結構，維持了原有鼓室容積。本研究中34例閉合式乳突根治術后患者平均純音測聽聽閾明顯提高，顯著高于開放式乳突根治并鼓室成形術后患者聽力。這充分說明閉合式乳突根治鼓室成形術對提高聽力及改善患者的生存質量具有重要意義，但閉合式乳突根治術并鼓室成形術未能成為主流的原因，在于之前研究認為其不能徹底清除病變，致使復發率較高。本文觀察組復發5例（14.71%），對照組復發3例（8.82%），顯著低于研究報道的復發率。為降低膽脂瘤術后復發，聽骨鏈受膽脂瘤侵蝕時，應徹底清除，術后根據具體情況采用人工鐙骨或自體骨重建聽骨鏈[6]。徹底清除病變是減少術后復發的關鍵，乳突腔在徹底清除病變后，必須用電鉆磨光；鼓室病變必須在直視下清除，尤其是后鼓室和面隱窩，術中必須將其徹底開放。閉合式手術克服了開放式術后聽力無恢復易眩暈易感染的缺點，提高了患者的生活質量[7]。

綜上所述，閉合式乳突根治術并鼓室成形術可在根除病變組織的基礎上，最大限度保留并重建與傳音功能有關的中耳結構，提高聽力，值得臨床推廣應用。

圖1 典型膽脂瘤中耳炎患者HRCT圖像