585例腎上腺意外瘤的臨床分析

施楠婧，李紅

作者單位： 310000杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院（施楠婧）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院（李紅）

腎上腺位于腹膜后每側(cè)腎上級(jí)的內(nèi)上方，是體內(nèi)重要的內(nèi)分泌器官之一，分泌多種激素，維持人體正常的生理功能。腎上腺疾病多種多樣，隨著計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）這類影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及它們?cè)谂R床中的廣泛應(yīng)用，腎上腺疾病尤其是腎上腺意外瘤的檢出率逐年升高。國外文獻(xiàn)報(bào)道患病率為1%～4%，40歲以下人群中患病率非常低，但70歲以上人群中超過10%[1]。雖然絕大多數(shù)腎上腺意外瘤是良性的、無功能的腫瘤，但其中13.8%的腎上腺意外瘤與異常的激素分泌有關(guān)[2]。因此，區(qū)分腎上腺意外瘤是否為功能性或惡性腫瘤具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析近年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院診斷為腎上腺意外瘤患者的585例病歷資料，以期為腎上腺意外瘤的診斷和治療提供一定的參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集在2013年5月到2017年8月在本院住院治療的585例腎上腺意外瘤患者（年齡≥14歲）的病歷資料。腎上腺意外瘤根據(jù)2016年歐洲指南定義判定[3]。

1.2 方法 回顧性分析患者的一般資料、首診原因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料（包括B 超、CT、MRI）、血生化檢查、內(nèi)分泌實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查、是否行手術(shù)治療及術(shù)后病理診斷等資料。按內(nèi)分泌功能評(píng)估結(jié)果及術(shù)后病理結(jié)果分為：（1）功能性病變：庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥；（2）無功能性病變：無功能性腺瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、腎上腺囊腫、腎上腺皮質(zhì)癌、轉(zhuǎn)移癌、淋巴管瘤、腎上腺神經(jīng)鞘瘤、嗜酸細(xì)胞瘤、髓質(zhì)脂肪瘤等。庫欣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：檢測(cè)24 h尿游離皮質(zhì)醇，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）及皮質(zhì)醇節(jié)律，小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，以抑制后血皮質(zhì)醇水平＞1.8 g/dl為診斷切點(diǎn)。原發(fā)性醛固酮增多癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用血漿醛固酮腎素比值＞30為篩選指標(biāo)，并進(jìn)一步行鹽水輸注試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)進(jìn)行確診。嗜鉻細(xì)胞瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：檢測(cè)24 h血、尿兒茶酚胺并結(jié)合影像學(xué)檢查等診斷嗜鉻細(xì)胞瘤，行手術(shù)治療的

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用Pearson’s卡方檢驗(yàn)＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者同時(shí)依據(jù)術(shù)后病理結(jié)果。瘤28例，囊腫27例，腎上腺節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤14例，腎上腺皮質(zhì)癌4例，淋巴管瘤4例及其他。見表2。

2.4 單側(cè)和雙側(cè)腎上腺意外瘤的臨床特點(diǎn)比較 585例中雙側(cè)病變62例，雙側(cè)占位患者同時(shí)合并高血壓較單側(cè)占位者多（P＜0.05），尤其舒張壓較高（P＜0.05）；單側(cè)病變者，女性患者比率及行手術(shù)治療比率均較雙側(cè)病變者高（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

國外一薈萃分析中發(fā)現(xiàn)尸檢中腎上腺占位的發(fā)生率為2.0%（1%～8.7%）[4]，且腎上腺意外瘤的患病率隨著年齡增加而增加[5]。國內(nèi)相關(guān)資料較少，本研究報(bào)道了我院近年來住院患者中585例腎上腺意外瘤的病因分析及臨床特點(diǎn)。

585例患者的年齡分布主要集中在45～65歲，共378例，其次是25～45歲，共129例，而65歲以上患者占70例。

表1 首診原因

2.1 一般資料 585例腎上腺意外瘤患者中男198例，女387例；年齡45～65歲，年齡（52.5±11.5）歲；腫瘤平均直徑（2.5±1.7）cm，其中腫瘤直徑＜2 cm者262例，2～4 cm者246例，＞4 cm者77例。左側(cè)病變286例，右側(cè)病變237例，雙側(cè)病變62例。合并高血壓337例，合并2型糖尿病74例，合并高尿酸血癥127例，合并高脂血癥137例。超重者（體質(zhì)量指數(shù)≥24 kg/m2）306例，肥胖者（體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2）86例。

2.2 首診原因 主要為體檢發(fā)現(xiàn)（包括常規(guī)體檢及術(shù)前檢查），共361例，其次為腹部不適66例及腰部不適49例。見表1。

2.3 病因分析 進(jìn)一步行內(nèi)分泌學(xué)功能檢查，最終發(fā)現(xiàn)腎上腺無功能腺瘤364例，嗜鉻細(xì)胞瘤43例，原發(fā)性醛固酮增多癥22例，庫欣綜合征13例，髓脂肪瘤29例，囊腫27例，節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤14例，淋巴管瘤4例，腎上腺皮質(zhì)癌4例，嗜酸細(xì)胞瘤2例，神經(jīng)鞘瘤2例及其他。見表2。

其中428例進(jìn)一步接受手術(shù)治療，結(jié)合術(shù)后病理診斷，發(fā)現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)腺瘤284例，嗜鉻細(xì)胞瘤43例，髓樣細(xì)胞與Kim等[6]人研究結(jié)果一致，這可能與中年人更容易接受健康體檢，并且其他疾病的發(fā)病率也較高相關(guān)。此外，本組研究資料中女性患者的比例高于男性，也與 Kim等人報(bào)道相似（男：女=1∶1.23），這也可能是由于女性與男性相比具有更多接受腹部放射學(xué)檢查和腹部手術(shù)的機(jī)會(huì)[6]。腎上腺意外瘤患者臨床表現(xiàn)往往無特征性，多為常規(guī)行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。本研究中因體檢發(fā)現(xiàn)（包括常規(guī)體檢及術(shù)前檢查）者最多，361例，其次為腹部不適66例及腰部不適49例。

表2 功能學(xué)和組織學(xué)診斷

表3 單側(cè)和雙側(cè)腎上腺意外瘤患者的臨床特征

本組資料中大多數(shù)病例是良性的，共檢出78例腎上腺意外瘤有內(nèi)分泌學(xué)功能性，與國外一研究報(bào)道結(jié)果相一致[7]。43例診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤，原發(fā)性醛固酮增多癥22例，庫欣綜合征13例。但I(xiàn)oachimescu等[8]分析結(jié)果腎上腺意外瘤功能性病變中亞臨床庫欣綜合征占首位（5%～20%）。分析其原因：（1）目前對(duì)亞臨床庫欣綜合征缺乏診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，亞臨床庫欣綜合征的比率根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)和篩查方法的不同而有很大差異[9]，且因缺乏典型的庫欣綜合征的臨床表現(xiàn)，可能會(huì)在臨床中被漏診；（2）無功能腺瘤可以保持長期無或極低的內(nèi)分泌學(xué)功能狀態(tài)，也可轉(zhuǎn)化為內(nèi)分泌功能活躍的腺。Papanastasiou等[10]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在平均5年的隨訪過程中，31%的腎上腺無功能腺瘤轉(zhuǎn)為亞臨床庫欣綜合征，21%未轉(zhuǎn)為亞臨床庫興綜合征的患者表現(xiàn)出較高的24h尿游離皮質(zhì)醇水平。即首診時(shí)診斷為腎上腺無功能腺瘤的患者，在長期慢性病程中也可轉(zhuǎn)變?yōu)閬喤R床庫欣綜合征，所以需要定期復(fù)查影像學(xué)及激素水平評(píng)估，及早治療。

盡管大多數(shù)腎上腺意外瘤為良性占位，且無內(nèi)分泌功能性，但文獻(xiàn)報(bào)道腎上腺疾病可合并發(fā)生一些其他疾病，主要為糖脂代謝異常相關(guān)疾病，如2型糖尿病、高血脂、高血壓及高尿酸血癥等。本文研究合并高血壓337例，2型糖尿病74例，高脂血癥137例，超重者（BMI＞24 kg/m2）306 例，肥胖者（BMI＞ 28 kg/m2）86例，相比正常人群發(fā)生代謝相關(guān)疾病比率高。長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，腎上腺無功能腺瘤患者代謝紊亂（主要是2型糖尿病）的風(fēng)險(xiǎn)增加，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（CIMT）也較對(duì)照組增加[11]。