呼吸道甲胺中毒15例藥物治療分析

姜小琴，余凱，林雪梅

作者單位： 324100 浙江省江山，江山市人民醫院

甲胺廣泛用于醫學、農藥及石油等行業，在生產過程中發生泄漏可致甲胺急性中毒。動物實驗資料已證實，甲胺類化合物的靶器官為呼吸系統，并可致眼、皮膚和黏膜灼傷，中毒程度重時亦可累及中樞神經和引起心、腎及肝等多臟器損傷。甲胺類的生產和使用對人的主要職業危害是眼和上呼吸道刺激[1]。2017年8月，浙江省江山市人們醫院收治因某化工廠甲胺泄漏所致急性中毒患者15例，經相應治療后均康復出院，本文對其藥物治療及預后進行分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 15例患者中成年人14例，兒童1例；成年男性7禮，成年女性7例，男性兒童1例；成人年齡27～50歲，兒童5歲。呼吸道癥狀：刺激性干咳15例，咽部疼痛或不適15例，胸悶4例，呼吸困難1例，口唇發紺者1例。體格檢查：II度喉頭水腫1例，I度喉頭水腫12例，無喉頭水腫2例。生命體征均未見明顯異常。血氣分析：除1例患者明顯出現輕度低氧血癥 [氧分壓 74.2 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），血氧飽和度94.8%]，其余患者均未出現低氧血癥。影像學檢查（圖1～3）：出現急性氣管-支氣管炎改變8例，出現胸腔積液2例，影像學檢查均無明顯異常5例。

1.2 診斷分級 診斷分級標準：（1）輕度中毒為有眼及上呼吸道刺激癥狀，眼結膜、咽部充血及水腫；出現Ⅰ～Ⅱ度呼氣性呼吸困難的喉頭水腫；胸部X線片表現符合急性氣管-支氣管炎或支氣管周圍。（2）中度中毒為有下列情況之一者，可診斷為中度中毒：出現Ⅲ度吸氣性呼吸困難的喉頭水腫；胸部X線片表現符合急性支氣管肺炎或間質性肺水腫。中度中毒患者血氣分析常呈輕度至中度低氧血癥。（3）重度中毒為有下列情況之一者，可診斷為重度中毒：由于嚴重喉水腫或支氣管黏膜壞死脫落導致窒息；胸部X線片表現符合肺泡性肺水腫；急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）；猝死；并發嚴重氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫或肺不張等[2]。重度中毒患者血氣分析常呈重度低氧血癥。因甲胺泄露時間為白天，15例患者均在早期即脫離中毒區域，因此此次無重度中毒患者。根據上述診斷分級標準：中度中毒（II度喉頭水腫，輕度低氧血癥）1例，輕度中毒14例。

1.3 治療方法 入院后，對甲胺中毒患者采用以下的藥物治療方案。（1）糖皮質激素治療：甲胺中毒患者在早期需給予足量、短程的糖皮質激素治療[2]，其中入院前，14例成人患者均接受醋酸地塞米松磷酸鈉注射液20mg，靜脈推注，臨時1次。入院后，給予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉120 mg，靜脈滴注，中度患者給藥頻率為2次/d，其余患者為1次/d，兒童患者給予霧化吸入布地奈德1mg，3次/d。（2）藥物霧化吸入：此次甲胺中毒患者均選擇特布他林霧化液2.5mg聯合布地奈德霧化液1 mg，3次/d，改善呼吸道癥狀。（3）祛痰劑的使用：住院期間5例患者因出現咳嗽及咳痰，痰液難以咳出，因此使用鹽酸氨溴索注射液30 mg，靜脈滴注，2次/d。

1.4 治療結果 此次甲胺中毒患者均康復出院，因病情嚴重程度、住院期間并發癥及基礎疾病的不同，住院時間2～11d。出院時患者呼吸道癥狀完全緩解，不影響其日常生活與工作。

2 討論

甲胺吸入毒性屬低毒類，動物實驗資料已證實，甲胺類化合物的靶器官為呼吸系統，中毒程度重時，可累及中樞神經和引起心、腎、肝等多臟器損害。甲胺有強腐蝕性，可使組織蛋白變性，脂肪組織皂化，造成溶解性壞死，因而出現對皮膚、眼和上、下呼吸道黏膜的刺激和腐蝕作用，引起化學性眼炎、咽喉炎、支氣管炎、支氣管周圍炎、肺炎及肺水腫等病變[1]。

圖1 吸入甲胺引起的少許胸膜反應

圖 2 吸入甲胺引起的兩側胸腔少量積液

圖3 吸入甲胺引起的胸膜反應與肺炎樣改變

本文15例患者均因吸入甲胺而出現不同程度的呼吸道癥狀，甲胺中毒后需在第一時間評估患者臨床癥狀，喉頭水腫情況，并結合血氣分析和影像學結果對患者的甲胺中毒程度進行評估，從而采取相應的治療措施。甲胺中毒首先需使用短期及大劑量糖皮質激素治療，從而減輕因吸入甲胺導致的呼吸道炎癥，避免因炎癥引起的喉頭水腫、肺炎等，造成患者氣道阻塞，從而導致呼吸困難、缺氧等一系列后續損傷。藥物霧化吸入是甲胺中毒患者治療必不可少的方法之一[2]，目前霧化吸入的藥物主要有吸入用糖皮質激素、短效支氣管舒張劑[包括短效 2受體激動劑（SABA）與短效抗膽堿能藥物（SAMA）]。其中吸入用糖皮質激素顆粒小，可直達氣道或肺部，因此起效快，對于呼吸道癥狀的改善作用優于系統性糖皮質激素[3]。而SABA與糖皮質激素具有協同作用，是解除支氣管痙攣，治療急性喘息的主要藥物，代表藥物為沙丁胺醇與特布他林。有文獻報道，特布他林對 2受體的選擇性及對肥大細胞的穩定作用均強于沙丁胺醇[4-5]。對黏膜損傷導致的痰液增多及難咳出的患者，可適當使用祛痰劑，氨溴索是目前臨床應用最廣泛的黏液動力學促進劑，可刺激呼吸道表面活性劑的形成及調節漿液性與黏液性液體的分泌，同時改善呼吸道纖毛區與無纖毛區的黏液消除作用，降低痰液及纖毛的黏著力，使痰容易咳出[6]；且氨溴索可通過其特有的抗氧化、減少炎性介質釋放、促進肺泡和咽鼓管表面物質的合成及影響由咳嗽受體刺激所誘發的離子轉運過程，從而增強咳嗽的清除作用，對呼吸系統進行保護[7]。

此次甲胺中毒屬群體性中毒事件，15例患者均出現不同程度的呼吸道癥狀，因在白天發生，甲胺接觸時間不長，因此未見重度甲胺中毒患者。此次事件本院及時采取急救措施，在充分評估病情的基礎上給予不同中毒程度的患者相應的藥物治療，患者均康復出院。