結節、腫塊型局灶性機化性肺炎的CT表現

王術生 俞詠梅

[摘要] 目的 分析結節、腫塊型局灶性機化性肺炎（FOP）的MSCT征象。 方法 回顧性分析池州市人民醫院2013年1月～2018年2月21例經手術或穿刺病理證實的結節、腫塊型FOP的CT表現，所有患者均行64排螺旋CT平掃加三期增強檢查，部分病灶輔以多平面重建重建顯示。 結果 21例FOP中，結節型12例，腫塊型9例；所有病灶位于肺野外帶或緊貼胸膜，右肺下葉（8例）及左肺上葉（9例）多發；形態不規則20例，圓形小結節1例；邊緣清晰15例，模糊6例；弓形征4例，粗長毛刺12例，胸膜增厚粘連16例，胸膜凹陷3例；不均勻強化19例（伴光滑內壁空洞8例），均勻強化2例；明顯強化12例，中度強化7例，輕度強化2例，血管穿行征2例。 結論 結節、腫塊型FOP CT表現很復雜，根據病灶的位置、形態、強化方式及多平面重建綜合判斷，有一定的診斷價值。

[關鍵詞] 機化性肺炎；局限性；計算機體層成像；后處理技術

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0129-04

The CT manifestations of nodular， mass focal organizing pneumonia

WANG Shusheng1 YU Yongmei2

1.Department of Radiology， Chizhou People′s Hospital， Anhui Province， Chizhou 247000， China； 2.Central of Radiology， the First Affiliated Hospital of Wannan Medical College， Anhui Province， Wuhu 241001， China

[Abstract] Objective To analyze the CT manifestations of nodular， mass focal organizing pneumonia. Methods The CT manifestations of 21 patients with nodular and mass FOP confirmed by surgery or puncture pathology in Chizhou People's Hospital from January 2013 to February 2018 were retrospectively analyzed. Standardized 64-slice MSCT and three-phase contrast enhanced spiral CT were performed for all cases， with some of the lesions being displayed using MPR. Results In the 21 cases， 12 cases with nodular type and 9 cases of tumor were found. All lesions were located in the field of the lung or close to the pleura， with the lower lobe of the right lung （8 cases） and the upper lobe of the left lung （9 cases） frequent. There were 20 cases of irregular morphology and 1 case of small circle nodules. The edge was clear in 15 cases， fuzzy in 6 cases. There were 4 cases of arcs， 12 cases of pleural thickening adhesion and 3 cases of pleural depression. There were 19 case heterogeneous enhancement （including 8 cases with smooth inner cavity） and 2 cases of uniform enhancement. There were 12 cases of obvious enhancement， 7 cases of moderate enhancement， 2 cases of mild enhancement， and 2 cases of vascular penetration. Conclusion The FOP CT features of nodules and lumps are very complicated， and there is a certain value in diagnosis according to the location， morphology， strengthening mode and multi-plane reconstruction of the lesion.

[Key words] Organizing pneumonia； Focal； Computed tomography； Post-processing technique

機化性肺炎（organizing pneumonia，OP）是一種較少見的肺部良性病變，多為各種原因導致肺部炎癥未徹底治愈的后遺改變。局灶性機化性肺炎（focal organizing pneumonia，FOP）常表現為肺內結節或腫塊影，影像上常難與周圍型肺癌相鑒別，故臨床常需要穿刺活檢或手術切除；現將池州市人民醫院（以下簡稱“我院”）經手術或穿刺病理確診的21例結節、腫塊型FOP患者的臨床及CT增強圖像進行回顧性分析，旨在提高對該病的認識，盡量減少不必要的穿刺或手術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月～2018年2月于我院經手術或穿刺病理證實的結節、腫塊型FOP21例，其中男18例，女3例；年齡30～72歲，平均（57±12）歲。排除標準：臨床資料不全和未取得病理證實的患者。臨床上以咳嗽咳痰就診13例，咯血3例，胸痛6例，有明確感染病史且抗炎治療后4例，無癥狀體檢發現5例。實驗室檢查外周血白細胞總數升高7例，中性粒細胞比率升高11例，淋巴細胞比率降低4例、升高8例，C反應蛋白升高16例，肺癌三項指標均不高。

1.2 檢查設備與方法

采用GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT機掃描，21例患者均行CT平掃加三期增強掃描，患者處于吸氣后屏氣狀態，掃描范圍從肺尖至肺底，層厚5 mm，層距5 mm，螺距0.984，重建層厚0.625～1.250 mm，管電壓120 kV，管電流自動毫安，對比劑為碘佛醇注射液（碘含量320 mgI/mL），對比劑用量1.5 mL/kg，使用雙筒高壓注射器，經肘靜脈注入對比劑及生理鹽水，注射速率2～4 mL/s，程序監測升主動脈內達100 HU后啟動動脈期掃描，65～70 s時行靜脈期掃描，180 s后延遲掃描。

1.3 CT圖像分析

由本科室1名副主任醫師及1名高年資主治醫師共同閱片后達成一致意見；在肺窗及縱膈窗觀察病變的部位、大小、形態、邊緣、密度、周圍肺野及與鄰近支氣管及胸膜的關系，增強圖像觀察病變的強化程度及強化方式、空洞內壁形態、病灶內部血管及鄰近血管與病灶的關系，輔以GE ADW4.5工作站多平面重建（MPR）等后處理技術。

2 結果

2.1 病灶的大小及分布

2.1.1 病灶的大小 病灶最長徑≤3 cm為結節型，最小為1 cm，病灶最大長徑>3 cm為腫塊型9例，最大者約7.5 cm。

2.1.2 病灶的分布 21例中，所有病灶均位于肺野外帶，靠近胸膜下及緊貼胸膜，其中右肺上葉1例、中葉1例、下葉8例，左肺上葉9例、下葉2例。見表1。

2.2 病灶的形態與邊緣表現

21例結節、腫塊型FOP的形態與邊緣特征見表2，典型病例圖1。

2.3 觀察病灶內部密度及強化特征

其中明顯強化（CT值升高≥40 HU）12例，平均升高（48.1±6.5）HU，中度強化（CT值升高≥20 HU、<40 HU）7例，平均升高（34±5.1）HU，輕度強化（CT值升高<20 HU）2例，平均升高（18.5±0.7）HU。見表3。典型病例見圖2～4。

3 討論

機化性肺炎常是肺組織損傷后的一種非特異性病理反應，病理上主要是末梢氣道內纖維母細胞增生及肉芽組織沉積，合并淋巴細胞及漿細胞為主的炎性細胞浸潤，臨床上分隱源性機化性肺炎（COP）和繼發性機化性肺炎（SOP）[1]。FOP多為SOP的一種表現形式，好發于中老年男性，本組病例中男性18例，占比85.7%，平均年齡（57±12）歲，與文獻報道相符合[2-4]；臨床上可有發熱或感冒病史，部分患者有咯血或胸痛癥狀，實驗室檢查可正常或不同程度異常，與本組病例的臨床表現相似，但無特異性。既往文獻[5-7]總結FOP的CT形態表現而分三類：滲出型、腫塊型（>3 cm）、結節型（≤3 cm）；筆者認為滲出型FOP基本符合肺炎的形態與分布，表現為楔形或扇形表現，呈片狀，尖端指向肺門，邊緣較模糊，內部常可見充氣支氣管，增強掃描強化較均勻或欠均勻，呈延遲強化，鄰近胸膜增厚，此類表現與肺癌鑒別難度不大，故此類表現病例不在本文收集討論范圍內；筆者所收集21例FOP均表現為結節型（12例）或腫塊型（9例），因其影像學表現與肺癌難以鑒別而經常誤診，故進行了討論。

3.1 分布、形態、邊緣

結節、腫塊型FOP表現為團塊狀軟組織密度影，多位于胸膜下，形態極不規則，但與片狀實變影有明顯區別，因其有一定的占位效應與收縮力，病灶邊緣毛糙，部分為鋸齒狀，周圍肺野可清晰或模糊，常伴棘狀突起及長毛刺，與肺癌難以鑒別[89]。文獻報道[10]結節型FOP多位于肺野外帶，如位于肺野中內帶時、FOP可能性較小，本組病例結節均位于肺野外帶，與文獻報道相符，腫塊型FOP較大，經常跨肺野中外帶或內中外三帶，病灶的主體一般都偏于外帶，有別于中央型肺癌，本組病例能體現該分布狀態。本組病例僅1例表現為圓形小結節，其余病灶均表現為不規則形。諸多文獻報道[6-10]結節、腫塊型FOP形態極不規則，表現為同一病灶上下層面形態差異很大，本組20例表現為形態不規則，其與病灶內和周圍肺間質的纖維組織增生、瘢痕收縮所致，周圍型肺癌常表現為分葉狀，占位效應更突出，少有鋸齒狀的收縮外觀。弓形征被認為[11]是FOP相對有特征性的CT表現，表現為病灶遠側向心性內凹改變，弓形征也是病灶表面極不規則的一種表現形式，同樣反映的是病灶的收縮纖維化改變，本組出現弓形征4例，其中結節型FOP稍多見，腫塊型FOP僅出現1例，雖然發生率不高，但相對具有鑒別特征性。結節腫塊型FOP邊緣常見粗長毛刺，與肺癌的細短毛刺不同，肺癌的細短毛刺為癌組織沿肺間質向周圍組織浸潤侵犯，而FOP的毛刺征與促結締組織增生性反應有關，本組出現粗長毛刺征8例，細短毛刺征1例。結節、腫塊型FOP多為炎癥未完全吸收的后遺改變，與肺部細支氣管閉塞有關，故多位于胸膜下，沿支氣管束分布，本組病例經過MPR重建后4例顯示病灶為沿支氣管走行的團片狀軟組織影，近端指向肺門，提示橫軸位顯示的孤立腫塊重建后更傾向于呈支氣管分布的實變影，周圍型肺癌在MPR重建后多方位都呈現明顯的占位效應，一般不呈現長條形的實變影。

3.2 與胸膜的關系

諸多文獻[8-11]報道FOP炎性刺激易使鄰近胸膜反應性增厚，表現為胸膜的扁平狀增厚或胸膜下脂肪堆積，不會累及肋間隙肌肉組織，纖維瘢痕的收縮可以表現為胸膜凹陷，表現為腫塊鄰近胸膜間見喇叭口，與腫塊線形相連，主要病理基礎是胸膜沿腫塊方向的牽拉粘連[9]，周圍型肺癌容易引起鄰近胸膜的改變，病理基礎為腫瘤細胞的浸潤及瘤體的收縮，故有文獻[12]總結肺癌的胸膜凹陷較多見，FOP的胸膜增厚較多見，本組病例出現胸膜增厚16例，遠多于胸膜凹陷3例，與文獻報道相符合。

3.3 內部強化特征及血管支氣管表現

結節腫塊型FOP內部密度常不均勻，病變強化不均勻區域多為充氣支氣管征、支氣管黏液栓、空洞征及液化壞死區，本組可見7例充氣支氣管征，5例可見病灶內小支氣管腔閉塞，未見明確管壁增厚或壁結節樣強化，與肺癌的支氣管壁浸潤有一定的差別，但鑒別起來較困難[4]；結節腫塊型FOP多有壞死或膿腔，當壞死不徹底或壞死較分散時呈斑片狀無強化區，壞死膿腫形成時常呈孤立囊腔，內壁較光滑，與肺癌的壞死形成的凹凸不平的內壁不同，本組不均勻強化19例，均勻強化僅2例，明顯延遲強化12例，中等度延遲強化7例，8例內部見類圓形或不規則形空洞；FOP多為延遲強化，強化程度為中等度強化或明顯強化多見，原因是末梢氣道內的肉芽組織及纖維組織增生而表現出炎性病變的強化特點[13]，與肺癌的強化方式不盡相同，肺癌多為快進快出的強化方式，且強化程度多不及FOP，周圍型肺癌表現為延遲明顯強化的較少見，但二者之間還是有交叉[14-17]。結節、腫塊型FOP內部有時可見血管影穿行，血管走行基本正常，管壁基本光滑，本組有2例腫塊型FOP內可見血管穿行征，筆者發現穿行的血管走行基本正常，但管徑較正常血管稍細，邊緣不及正常血管光滑，推測可能是病變的肺組織通氣明顯減少，所以灌注血流量減少所致，并且沒有惡性腫瘤的血管誘生與破壞，故血管會較正常細小，而無推壓變形或破壞；肺癌多會對血管進行侵蝕包繞，使管壁毛糙，管徑粗細不等，走行僵直[18-20]。

綜上所述，結節、腫塊型FOP的CT表現多樣，并無顯著特征性，結節型FOP更難與周圍型肺癌鑒別，以下表現可能具有相對特征性：結節或腫塊邊緣呈鋸齒狀或出現反弓征；結節或腫塊位于胸膜下，周圍模糊，鄰近胸膜增厚或胸膜下脂肪增生，肋間隙無破壞；橫斷位顯示為腫塊或結節，MPR顯示病灶呈楔形團片狀，與支氣管走行一致；結節或腫塊呈明顯延遲強化，中心壞死區囊壁光滑，腫塊內部可見完整柔和的血管穿行。鑒別困難時建議穿刺活檢。

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（收稿日期：2018-03-09 本文編輯：任 念）