焦點解決模式在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的護理效果

王慧 曹延會

[摘要] 目的 探討焦點解決模式在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的護理效果。 方法 選擇2015月5月～2017年5月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院重癥醫學科收治的膿毒癥合并急性腎損傷患者90例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組給予常規護理干預，觀察組在對照組基礎上給予焦點解決模式。比較干預前后兩組實驗室臨床指標，采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）對干預前后兩組患者的睡眠質量進行評價，采用自制的舒適度問卷對干預后兩組患者的舒適度進行比較。 結果 兩組住院期間采用機械通氣率、肺損傷率、體溫、白細胞水平、凝血酶原時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05），但觀察組合并休克發生率、乳酸水平、查爾森基礎疾病權重指數低于對照組，平均動脈壓水平、基礎腎小球濾過率明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。干預前兩組PSQI量表各項目評分和舒適度評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；干預后兩組上述評分均明顯低于干預前，觀察組上述評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 結論 焦點解決模式可有效緩解膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床不適，改善其睡眠質量，促進其日常舒適度的提高，對于改善患者的預后生活質量具有重要作用，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 膿毒癥；急性腎損傷；焦點解決模式；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0159-05

The effect of focus resolution mode in patients with sepsis combined with acute renal injury

WANG Hui CAO Yanhui

Department of Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To explore the effect of focus resolution mode in patients with sepsis combined with acute renal injury. Methods A total of 90 patients with sepsis combined with acute renal injury in Department of Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2015 to May 2017 were selected as the research objects and divided into the control group and the observation group by random number table， with 45 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， while the observation group was given focus resolution mode on the basis of control group. The clinical indicators in the two groups were compared before and after the intervention. The Pittsburgh sleep quality index （PSQI） was used to evaluate the sleep quality of patients in both groups before and after intervention. The self-designed comfort questionnaire was used to compare the comfort of patients in the two groups after intervention. Results There were no statistically significant differences between the two groups in the incidence of mechanical ventilation during hospitalization and lung injury， body temperature， leukocyte level， prothrombin time （P > 0.05）. The incidence of shock， lactic acid level， Charleson's basic disease weight index in the observation group were lower than those of control group； the mean arterial pressure and basal glomerular filtration rate were significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of PSQI of each item and comfort between the two groups （P > 0.05）； after intervention， the scores above in the two groups were all significantly lower than those of before intervention and the scores above in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Focus resolution mode can effectively relieve the clinical discomfort of patients with sepsis combined with acute kidney injury， improve the sleep quality， promote the daily comfort of the patients. It plays an important role in improving the prognosis and life quality of the patients. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Sepsis； Acute renal injury； Focus resolution mode； Nursing

膿毒癥作為臨床上一類發病率較高的全身炎性反應綜合征，可由細菌以及其他病原體引起，隨著疾病的發生發展，可以引起不同程度的急性腎損傷。所謂急性腎損傷主要是指一組持續發生的呈現出進行性改變的腎功能急性降低綜合征，通常可持續超過24 h，臨床上可表現為不同程度的少尿、無尿、水電解質平衡等改變，甚至累及到全身系統，進一步增加了患者的死亡率，影響預后[1]。焦點解決模式是一種主要關注未來導向且注重充分利用患者潛能和優勢的新型護理模式，提倡采用解決問題為導向的主動思維方式，能有效幫助患者集中構建共同的護理目標，從而促使其達到自己期望的效果，在心理護理、精神障礙患者護理、糖尿病護理等眾多護理領域具有積極的臨床應用價值[2]。本研究對常規護理與焦點解決模式對膿毒癥合并急性腎損傷患者的護理效果進行比較，取得了良好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015月5月～2017年5月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）重癥醫學科收治的膿毒癥合并急性腎損傷患者90例作為研究對象。納入標準：①全部患者均在我院行臨床癥狀、實驗室檢查以及腎活檢證實為膿毒癥合并急性腎損傷患者；②預計生存期在3個月以上。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病者；②肝腎功能障礙者；③認知功能障礙者及精神系統疾病者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組與觀察組，每組各45例。其中對照組男25例，女20例；年齡40～66歲，平均（45.23±4.50）歲；病程3～8 d，平均（4.29±1.16）d；小學及以下文化程度10例，中學文化程度18例，大學及以上文化程度27例。觀察組男26例，女19例；年齡38～64歲，平均（45.11±4.23）歲；病程2～7 d，平均（4.53±1.22）d；小學及以下文化程度11例，中學文化程度20例，大學及以上文化程度24例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規護理。包括用藥指導、監測指標、環境護理，入院后健康宣教、按時查房等。

觀察組在對照組基礎上采用焦點解決模式。內容包括：①在實施護理前，根據院內的具體情況組成焦點解決護理小組，組內包括腎內科以及ICU專業的臨床醫師，指派經驗豐富的專科護士3名及責任護士2名，針對每位患者的具體病情給予討論，查找文獻資料，找出關于膿毒癥合并急性腎損傷最為常見的幾點問題，標記為重點內容，并結合以往的臨床研究結果，在原有護理方法的基礎上加強對患者的心理護理以及功能康復的訓練。以往的護理方法包括監測指標、用藥指導、血糖管理、評估病情、原發病的護理、保護器官功能、避免感染等。構建合理的護理方案及目標后，由護理小組對所涉及的護理方案及目標進行評估，模擬實施并判斷其中存在的不足，小組成員討論過后，將總結出來的護理方法提供給患者及其家屬，采取淺顯易懂的方法為其進行講解，面對疑問給予解答，幫助患者了解自身的護理需求，并共同商討更改的護理對策，確定后投入臨床中使用[3]。②護理人員加強與患者及家屬的溝通，采用圖片、視頻、發放我院自制手冊等方法向患者講解膿毒癥合并急性腎損傷的誘發原因、處理及預防對策，如何采取積極有效的方法治療，同時引導患者能夠以積極樂觀的心態面對疾病，面對其疑問給予耐心的解答[4]。鼓勵患者家屬之間形成討論小組，集中對患者的病情進行討論，分享并交流更好的重點護理方法，可在每周舉辦的護理例會中，將其發現反饋給護理人員，再由護理人員做好相應的記錄，反饋給護理小組進行分析，判斷其合理性及科學性。③護理人員指導患者在能力范圍之內自主進行功能方面的鍛煉，包括體位方面的管理，如何進行簡單的肢體及軀干活動等，并親自示范取得患者家屬的配合，共同幫助患者完成肢體功能的鍛煉。每日進行30 min為宜。④根據患者日常飲食的習慣有針對性地給予飲食護理，根據患者的病情判斷攝入何種營養物質為宜，并及時補充患者的康復所需、營養物質、水、電解質等[5]。⑤保留患者及其家屬的聯系方式，建立起微信群或QQ群，每周定期指派專人回答所提問題，并定期發放與護理、治療相關的治療方法，向患者家屬傳輸疾病的最新治療進展，群體分享成功的治療案例，請治療效果較好的患者現身說法[6]。⑥在護理干預過程中定期對患者的護理質量進行評估，評價患者不同方面的預后改善情況，針對護理不到位的方面給予改進，同時鼓勵患者提出新的問題并提供新的解決辦法，為其構建新的康復目標，促進患者自身能動性的提高。

兩組均干預1個月。

1.3 觀察指標

①比較兩組實驗室指標。包括住院期間采用機械通氣率、合并休克發生率、肺損傷率、體溫、白細胞水平、血小板水平、白蛋白水平、乳酸水平、平均動脈壓、凝血酶原時間、基礎腎小球濾過率及查爾森基礎疾病權重指數[7]等。②睡眠質量評價。采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）[8]對兩組患者的睡眠質量進行評價，內容包括睡眠時間、睡眠障礙、入睡時間、睡眠效率、日間功能、安眠藥物，每項評分采取4分制，評分選項為0～3分，量表滿分為18分，得分越高，睡眠質量越差。③舒適度評價。采用我院自制的舒適度問卷調查表對患者的舒適度進行評價，內容包括恐懼、疼痛、飲食障礙、娛樂活動缺乏和睡眠障礙5個方面，采用4級評分法，以上各項<1分為輕度不適，1～2分中度不適，>2分為重度不適，總分15分，評分越高，患者的舒適度越差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實驗室指標比較

觀察組平均動脈壓及基礎腎小球濾過率高于對照組，合并休克發生率、乳酸水平及查爾森基礎疾病權重指數均低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。兩組住院期間采用機械通氣率、肺損傷率、體溫、白細胞水平、血小板水平、白蛋白水平以及凝血酶原時間比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組匹茲堡睡眠質量指數量表評分比較

干預前兩組睡眠時間、睡眠障礙、入睡時間、睡眠效率、日間功能及安眠藥物等各項睡眠質量評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。干預后兩組上述各項指標評分均明顯低于干預前，且觀察組各項評分低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組舒適度比較

干預前兩組舒適度評分比較，差異無統計學意義（P < 0.05）。干預后兩組舒適度評分均降低，且觀察組舒適度評分明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

焦點解決模式是一種起源于美國的新型護理干預模式，最先應用于臨床心理問題的干預，不僅能有效改善各類臨床患者的心理健康問題，同時對于輔助臨床教學及培訓，提高醫護人員的專業技能也具有積極的應用效果。自焦點解決模式引入國內護理領域后，一直是臨床工作中的熱議話題。

膿毒癥是引起急性腎損傷的常見因素，有研究指出，平均動脈壓、腎小球濾過率及查爾森基礎疾病權重指數等均可影響膿毒癥合并急性腎損傷預后危險事件的發生，猜測可能與平均動脈壓降低對腎臟血流量造成的影響有關。有研究報道曾指出，為了避免膿毒癥患者發生急性腎損傷，通常需要將中心靜脈壓控制在60～65 mmHg以上，從而有效地保證患者的腎臟具有正常的灌注壓[9]。另外，有臨床研究資料顯示，當腎小球濾過率降低時，能夠在一定程度上引起腎臟發生微循環方面的功能障礙，同時帶來不同程度的能量代謝紊亂以及炎性反應等，在加重腎小管細胞損傷后引起急性腎損傷[10-11]。而查爾森基礎疾病權重指數本身即可作為評價膿毒癥合并急性腎損傷發生的一種可靠指標，對于判斷預后具有重要的臨床意義[12-13]。大量資料顯示，由于膿毒癥合并急性腎損傷后容易對患者的生命健康造成較大的威脅，因此，制訂積極有效的早期護理干預對策至關重要，本研究對此展開分析，比較焦點解決模式在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應用效果[14-15]。

有研究表明，焦點解決模式不僅能有效改善心理情感脆弱患者的焦慮、抑郁情緒，幫助排解患者的負性情緒，同時還可在一定程度上減少膿毒癥合并急性腎損傷患者的并發癥發生概率，促進其早期預后恢復，明顯提高患者的自信，縮短疾病的康復進程[16-17]。此外，相比于傳統的臨床健康宣教，焦點解決模式更注重強調提高患者解決問題的認知積極性，優化患者個人在對抗疾病過程中的主觀能動性，通過及時鼓勵和適時評價，幫助患者提高自我管理能力，有效改善膿毒癥合并急性腎損傷患者術后的功能恢復情況，促進護患關系的融洽[18-19]。本研究結果顯示，采用焦點解決模式干預的觀察組與對照組相比，合并休克發生率較低、平均動脈壓較高、乳酸水平較低、基礎腎小球濾過率較高、查爾森基礎疾病權重指數較低，提示護理干預后觀察組患者各實驗室指標及臨床表現可有一定好轉，能夠在一定程度上起到輔助提高治療效果的作用。與此同時，觀察組患者睡眠質量明顯改善，其舒適度評分則明顯低于對照組水平，提示焦點解決模式能重視患者在對抗疾病中的積極作用，通過強化患者的主觀能動性，從而有效改善患者的不良情緒狀態，促進其生活質量的提高，與以往研究報道一致[20-26]。

綜上所述，焦點解決模式可有效緩解膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床不適癥狀，在一定程度上幫助其改善睡眠質量，同時促進患者日常舒適度的提高，對于改善患者的預后生活質量具有重要作用。由于本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，護理干預設計仍不完善，故焦點解決模式對于膿毒癥合并急性腎損傷患者的遠期護理效果還有待進一步探索。

[參考文獻]

[1] 戴國興，蘇立杰，華晶，等.急性腎損傷臨床研究101例[J].同濟大學學報：醫學版，2013，34（6）：96-101.

[2] 許武軍.膿毒癥急性腎損傷發病機制的研究[D].長沙：南華大學，2013.

[3] Prowle J，Bagshaw SM，Bellomo R. Renal blood flow，fractional excretion of sodium and acute kidney injury：time for a new paradigm？ [J]. Curr Opin Crit Care，2012，18（6）：585-592.

[4] Poukkanen M，Wilkman E，Vaara SI，et al. Hemodynamic variablesand progression of acute kidney injury in critically ill patients withsevere sepsis：data from the prospective observational FINNAKI study [J]. Crit Care，2013，17（6）：295-296.

[5] Oltean S，Sulescu D，Bondor C，et al. Charlson's weighted indexof comorbidities is useful in assessing the risk of death in septicpatients [J]. J Crit Care，2012，7（4）：370-375.

[6] 王濤，顧永輝，崔云亮，等.應用查爾森基礎疾病權重指數評估膿毒癥患者預后[J].第二軍醫大學學報，2013，34（7）：750-753.

[7] 崔云亮，王濤，吳相偉，等.查爾森合并癥指數評分系統評價基礎疾病對危重患者預后的影響[J].中華危重病急救醫學：2013：25（2）：115-118.

[8] Smyth C. The Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）[J]. J Gerontol Nurs：2003：12（4）：261-262.

[9] 宗媛，王艷，張怡，等.膿毒癥患者發生腎損傷的相關因素分析[J].安徽醫藥，2016，20（5）：914-915.

[10] 胡穎穎，何春雷，丁慧慧，等.膿毒癥患者合并急性腎損傷的護理[J].中華現代護理雜志，2016，22（5）：697-700.

[11] 張曉璇，陳名桂，胡喜燕.嚴重膿毒癥病人實施護理臨床路徑的護理體會[J].護理研究，2017，31（15）：90-91.

[12] 程春梅，張志堅，彭禮波，等.品管圈活動預防膿毒癥患者意外拔管的效果觀察[J].護理實踐與研究，2016，13（5）：78-79.

[13] 榮光，胡佳卉，孟慶剛，等.重癥急性腎損傷早期與晚期應用腎臟替代法療效的Meta分析[J].首都醫科大學學報，2016，37（2）：188-189.

[14] 孫杰，張小坤，付素珍，等.持續性腎臟替代治療聯合血必凈對膿毒癥患者炎癥反應水平、免疫狀態及疾病嚴重程度的影響[J].廣東醫學，2015，36（3）：387-390.

[15] 劉大全，鄒富勝，李東華，等.膿毒癥狀態下機體免疫抑制發生機制[J].中國中西醫結合外科雜志，2015，21（1）：92-95.

[16] 許武軍，陳仙，唐亞純.膿毒癥急性腎損傷發病機制的研究[J].社區醫學雜志，2012，10（15）：15-17.

[17] 李娜.持續腎臟替代治療對嚴重膿毒癥不同程度急性腎損傷的療效分析[J].新疆醫科大學學報，2014，37（9）：1180-1182.

[18] 蘇磊，唐麗群.膿毒癥免疫調理與新指南解讀[J].中華急診醫學雜志，2014，23（2）：129-133.

[19] 安鵬，錢義明，朱亮，等.升降散對膿毒癥小鼠CD+4、CD+8 T細胞的影響[J].上海中醫藥雜志，2014，48（11）：78-81.

[20] 翟文亮，王長遠，王晶，等.重癥病房老年糖尿病患者膿毒癥相關急性腎損傷的發生及預后[J].醫學綜述，2017， 23（19）：3938-3941.

[21] 何緣，王然，郝靜，等.中性粒細胞與淋巴細胞比值在膿毒癥中的應用進展[J].醫學綜述，2017，23（18）：3595-3598，3603.

[22] 李峰，尹會男.血常規參數在膿毒癥及感染性疾病評估中的作用[J].醫學綜述，2017，23（12）：2370-2373，2379.

[23] 師靈靈，韓艷秋.膿毒癥相關凝血—炎癥生物標志物研究進展[J].醫學綜述，2016，22（5）：873-877.

[24] 王海波，徐麗娟.KDIGO標準，ApacheⅡ與SOFA評分對膿毒癥急性腎損傷患者的預后評估[J].中國急救醫學，2013，6（33）：499-502.

[25] 郭東晨，段美麗.膿毒癥相關急性腎損傷連續腎臟替代治療危險因素的回顧性分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（20）：1996-2000.

[26] 張曉寧，孟祥忠，高勝庭，等.血小板相關參數在膿毒癥與膿毒性休克患者間變化差異及其與預后的相關性分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2017，16（16）：1638-1641.

（收稿日期：2017-12-25 本文編輯：王 娟）