醫(yī)保病人住院有“期限”？

張林菲 王道斌

4月10日至今，廣州76歲的王女士因?yàn)轶y骨骨折，在大型三甲醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院兜兜轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)地入住了四家醫(yī)院。幾乎每一家入住的大型醫(yī)院，在住院12至15天后，都會(huì)以各種名目奉勸她轉(zhuǎn)院、出院。明明疾病還沒(méi)有好利索，卻被醫(yī)院以醫(yī)保結(jié)算等諸多因素勸退、轉(zhuǎn)院。蔡先生的父親也有類似遭遇。2013年8月，蔡先生72歲的父親因腦梗塞中風(fēng)入住廣州海珠區(qū)某三甲醫(yī)院，住到第8天時(shí)，醫(yī)院通知因醫(yī)保費(fèi)超額需于次日轉(zhuǎn)院，“否則科室要承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)”。此后蔡先生父親便在海珠區(qū)、越秀區(qū)、荔灣區(qū)6家醫(yī)院間不停“兜轉(zhuǎn)”。

“從廣州醫(yī)保設(shè)立之初，直到現(xiàn)在，都沒(méi)有出臺(tái)過(guò)任何有關(guān)限制參保人住院天數(shù)的規(guī)定。什么醫(yī)保病人住院超過(guò)15天，需要參保人出院或轉(zhuǎn)院的說(shuō)法，根本就是無(wú)稽之談。”廣州市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人如是表示，“不管何種情況，醫(yī)生、醫(yī)院推諉、趕走重癥醫(yī)保病人，或?qū)Σ环铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)的病患要求轉(zhuǎn)院、出院，都是違規(guī)違法行為。將這些行為推脫到醫(yī)保制度上，是具有欺騙性的說(shuō)辭和轉(zhuǎn)移矛盾。”

這位負(fù)責(zé)人表示，在以往的單一醫(yī)保和醫(yī)院間結(jié)算體系下，廣州醫(yī)保每年都是按照醫(yī)院的等級(jí)、服務(wù)量及往年費(fèi)用支出等劃定醫(yī)保總費(fèi)用并撥付給對(duì)應(yīng)的醫(yī)院。假設(shè)你上年度收治了1萬(wàn)名醫(yī)保病人，這1萬(wàn)名醫(yī)保病人的總費(fèi)用是1.3億，廣州醫(yī)保就根據(jù)這一系列的數(shù)據(jù)，來(lái)和定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行總費(fèi)用結(jié)算。全年醫(yī)院所有的費(fèi)用與住院人次拿來(lái)平均，概率上說(shuō)是很接近次均費(fèi)用的。但是因?yàn)槊總€(gè)參保就醫(yī)患者是個(gè)體，醫(yī)院往往會(huì)盯住這些個(gè)體來(lái)考慮，他(她)的醫(yī)療費(fèi)用是高了還是低了。低了，醫(yī)院不說(shuō)，高了，醫(yī)院說(shuō)參保人單次超支，廣州醫(yī)保才給了這么點(diǎn)定額，需要將一次住院分拆成兩次甚至多次住院，這顯然不對(duì)。“這種具有欺騙性的做法，加重了患者的醫(yī)療支出不說(shuō)，也加大了醫(yī)保基金的支付負(fù)擔(dān)，而且也有騙保嫌疑”。

當(dāng)急、危、重癥患者較多、較集中地處于一家醫(yī)院時(shí)，這些花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用高昂的參保人一多，確實(shí)容易超結(jié)算定額，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)壓力。對(duì)于這一問(wèn)題，廣州醫(yī)保也是有明確規(guī)定和特殊照顧的，并非完全“一刀切”。如果某個(gè)病例，這次住院發(fā)生的費(fèi)用超過(guò)了次均定額四倍以上時(shí)，醫(yī)保會(huì)按照大額病例，按項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)，“醫(yī)保審核認(rèn)為診療是合理規(guī)范時(shí)，都會(huì)結(jié)算，當(dāng)然實(shí)際操作過(guò)程中，會(huì)扣下1%至2%費(fèi)用，因?yàn)榭傮w上會(huì)有不合理的因素，醫(yī)院應(yīng)該得到的費(fèi)用是拿得到的。”該負(fù)責(zé)人還補(bǔ)充，有的疾病是目前的醫(yī)療技術(shù)無(wú)法根治的，經(jīng)過(guò)醫(yī)院合理合規(guī)的治療，病情穩(wěn)定達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)、或沒(méi)有進(jìn)一步有效治療時(shí)，按診療規(guī)范規(guī)定可以出院的，醫(yī)院有權(quán)為參保病人辦理出院或視情況為參保病人辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)轉(zhuǎn)至下級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)治療，“以免造成對(duì)有限醫(yī)療資源的過(guò)度占用。”

對(duì)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有苦楚。一家三甲綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任告訴記者，醫(yī)院收治的中風(fēng)病人較多，大齡，危重，治愈后康復(fù)周期漫長(zhǎng)，長(zhǎng)期需要專人陪護(hù)等特點(diǎn)非常明顯。“這樣一來(lái)，不少的中風(fēng)病人、家屬就將醫(yī)院視作為最佳的養(yǎng)老托護(hù)機(jī)構(gòu)了。”

但醫(yī)學(xué)上對(duì)于疾病的判斷自有其標(biāo)準(zhǔn)，不少醫(yī)學(xué)上認(rèn)定已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病患，可本人、家屬都認(rèn)為沒(méi)有康復(fù)。這也在一定程度上造成了醫(yī)、患、保三者之間的矛盾。“類似我們認(rèn)為已可出院的病人，可患者、家屬堅(jiān)持不出院的病患，每年都有不少例。”

該專家表示，一方面在以往的醫(yī)保結(jié)算模式中，醫(yī)保和醫(yī)院之間的結(jié)算方式是定額的，按人頭平均的。一般情況下，患者住院不論多長(zhǎng)，基金給予的結(jié)算費(fèi)用都是那么多。患者住院周期過(guò)長(zhǎng)，確實(shí)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算金額和醫(yī)院應(yīng)收金額存在差異，造成醫(yī)院收不抵支，形成虧損。另一方面，公立醫(yī)院的病床數(shù)就那么多，衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)于醫(yī)院的平均住院日是有考核標(biāo)準(zhǔn)的。單一病人住院周期過(guò)長(zhǎng)，提升了醫(yī)院整體平均住院日不說(shuō)，也長(zhǎng)期擠占了病床這一公共衛(wèi)生資源。該專家毫不掩飾地表示道，“對(duì)于不少醫(yī)保患者，我本人也勸說(shuō)其出院、轉(zhuǎn)院過(guò)。但也有一個(gè)前提，那就是患者確定沒(méi)有了危險(xiǎn)，確實(shí)符合診療規(guī)范和行業(yè)規(guī)則。我們肯定不能把瀕危的病患往外推。”

按照醫(yī)改的思路，大醫(yī)院專責(zé)救治急危重癥，而社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)后期的康復(fù)和前端的預(yù)防。

“按照現(xiàn)在的基本情況來(lái)看，基層醫(yī)院在前端的疾病預(yù)防方面做了很多工作。但后端的手術(shù)、治療后病患的康復(fù)階段，做得還是不夠。要么無(wú)法承接大醫(yī)院轉(zhuǎn)出的康復(fù)病患，要么就是康復(fù)水平、設(shè)備、專家還沒(méi)有達(dá)到患者、家屬的基本要求”，該名神經(jīng)內(nèi)科專家表示，“社區(qū)缺人、缺專家、缺設(shè)備、設(shè)施，自然后期的康復(fù)療效也就難于達(dá)到患者家屬的要求”。

記者了解到，在老齡化加劇，養(yǎng)老矛盾日益凸顯的當(dāng)下，一些專業(yè)的養(yǎng)老、托老機(jī)構(gòu)如收治中風(fēng)癱瘓病人，其收費(fèi)是高達(dá)2萬(wàn)元每月以上的。如此高昂的收費(fèi)，并非普通人家能夠承受，于是又在客觀上促成了老年病患家屬，將老年患者想方設(shè)法擠進(jìn)了大醫(yī)院。