淺析醫療損害責任中對“醫療水平”的認定標準

何圣潔

上海海事大學法學院 上海 201306

一、我國醫療損害責任歸責原則簡介

《侵權責任法》第五十四條規定，“患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。”該條文明確了我國醫療損害責任歸責原則之一為過錯責任。同時，第五十八條和第五十九條分別規定了另外兩種歸責原則，即過錯推定責任和無過錯責任，前者適用于醫療機構出現法定的三種情形，后者適用于涉及醫療產品（輸血用血等）的侵權。

上述三種歸責原則構成一個體系：一般情況下適用過錯責任，在出現特殊情形時，適用過錯責任和無過錯責任，三者并行適用，互不沖突，其中過錯責任占主導地位。

二、醫療損害責任中對“醫療水平”的認定標準

我國醫療損害責任一般情況采用過錯責任，即醫療機構存在過錯是其是否承擔醫療損害責任的一個前置條件。《侵權責任法》第五十七條規定：“醫務人員在診療活動中未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。”根據此法條，醫務人員的過錯表現為：未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務，其中對當時“醫療水平”的判斷標準值得研究。

對“醫療水平”存在兩種判斷標準：地區標準和全國標準。前者認為醫務人員的診療行為是要是符合該特定區域的醫療水平即可，后者則對所有的醫療行為實行全國統一的標準。

（一）醫療水平之地區標準

地區標準最早出現，其旨在保護那些偏遠小城市地區的醫生。該標準預想，相比于大城市，偏遠地區的醫生們接受培訓的機會、獲取新信息的機會，或者是設備配備上都比較落后①。在此標準下，受害的患者需要證明醫生沒有盡到當地的醫療水平，而證明依據則是醫療鑒定報告等文書。然而，由于其他地區的醫生并不了解外區的醫療水平，本地區的醫療鑒定往往都是由本地區醫生自己來進行，久而久之難免會發生互相包庇，醫療侵權當事人將面臨舉證困難的境地。

（二）醫療水平之全國標準

隨著醫療教育和醫療體制的全國普及化，鄉村醫生和城市醫生獲得了相等的機會，全國標準應運而生。全國標準下，全國的醫生被認為是擁有相同的資質，其應盡到相同高度的某一醫療水平。美國已有包括哥倫比亞特區在內的30個州放棄了地區標準采納了全國標準。但是，全國標準在客觀上存在醫療普及的問題。

當新醫療技術出現時，信息的傳遞和接受都需要時間，還存在當地設備是否能滿足新技術的問題。在此期間出現的醫療侵權案件，若對于醫療水平的判斷一味適用全國標準，客觀上對于某些還沒受到普及的醫療機構和醫生是不公平的。對此，日本的醫療水平論采用了相對全國標準，即患者是在考慮到當地醫療水平和醫療普及率的前提下和醫院簽訂醫療合同的，因此對醫療機構所要求的醫療水平，應該考慮該醫療機構的性質，所在地的醫療環境的特性等各種情勢②。

（三）我國的醫療水平判斷標準

《侵權責任法》在征求意見稿階段曾經有“判斷醫務人員注意義務時，應當適當考慮地區、醫療機構資質、醫務人員資質等因素”的相對性規定，但最終的第五十七條中去掉了這條規定。在意見稿階段，也有委員提議以當地標準來判斷醫務人員的過錯，但沒有被考慮。最終，《侵權責任法》對醫務人員診療義務的判斷采取的是客觀判斷的標準,即以醫療行為進行之時我國一般醫務人員的注意能力作為判斷標準③，并且標準是全國統一的。該標準在立法上意圖排除其他因素對于醫療水平認定的影響，從而為過錯的表現形式設定統一規范，符合我國司法界和醫療界現狀。

我國對于醫療損害中判斷醫療水平采用客觀的全國標準，使判斷結果完全基于客觀，這也點符合《侵權責任法》整體傾向于過錯客觀化的趨勢。

另外，我國對醫療體制進行了改革，《執業醫師法》、《醫師定期考核管理辦法》和《繼續醫學教育規定》規定了統一的醫師資格標準和執業標準，盡可能從源頭上消除城鄉醫生的水平差距，同時也規定了醫師的全國統一的持續性教育平臺，及時更新醫師的醫療知識，普及最新的醫療技術，敦促醫師積極進行自我提升④。城鄉醫生的差距已被縮小，因此沒有理由再對鄉村醫生進行特殊保護。法律離不開社會，《侵權責任法》在此時采用醫療水平的全國統一標準，正是對應了我國改革后的醫療體制。

雖然，客觀上我國對于鄉村醫生的考核辦法和普通醫生的確存在不同，比如，對于一小部分鄉村醫生，沒有必須取得執業醫師資格的硬性要求。所以，有些觀點認為在適用《侵權責任法》第五十七條時，還是應該適當考慮地區之間的區別⑤。但國家衛生計生委最近表示，在未來3年內，沒有執業（助理）醫師資格的鄉村醫生將被逐步淘汰。這也就意味著，我國的鄉村醫生必須擁有一定資格才能上崗。

因此，出于我國現實中的確存在城鄉醫生水平差距很大的考慮，目前在判斷醫療水平時可以適當考慮地區因素，但在未來的幾年內，當地因素的在判斷醫療水平過程中的參與度應當慢慢減少，直至完全以全國統一標準來判斷醫務人員是否盡到了診療義務。我國對于醫療損害的診療過錯表現形式最終需要呈現一個全國統一規范，從而促進醫療損害責任認定的全國統一化，使《侵權責任法》平等地保護每一位患者。