I-gel喉罩在高齡無牙患者側臥位手術中呼吸管理的臨床應用

鄂爽，陳琦，康宇，陶巖，李丹，朱成玉

齊齊哈爾市中醫醫院南院麻醉科，黑龍江齊齊哈爾 161005

隨著老齡化社會的到來，越來越多的高齡患者接受手術治療。選擇適合的麻醉方式對老年患者的術后康復起到了重要作用。喉罩通氣麻醉作為一種聲門上通氣手段，因其操作簡便，實用性強，在臨床應用的范圍越來越廣泛，不僅在臨床麻醉中發揮了重要作用，而且在急救復蘇時也可作為緊急通氣手段[1]。方便選擇該院2017年4月—2018年3月收治的100例老年患者采用I-gel喉罩全麻聯合神經刺激器引導下的股神經阻滯用于老年高齡無牙患者側臥位手術的麻醉管理，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經過醫院倫理委員會批準，手術患者及家屬均簽署知情同意書。方便選擇該院骨科收治的髖關節置換的無牙老年患者100例采用隨機數字法分為A組、B組，每組50例。ASA分級II～III級，年齡80歲以上，無咽腔、口腔、舌體明顯病變和占位，無喉罩使用禁忌。心功能分級II～III級且無嚴重惡性心律失常，無急性上呼吸道感染,若合并肺部炎癥應處于無癥狀恢復期，血氣分析動脈氧分壓至少＞60 mmHg，無凝血功能障礙、無藥物濫用史，無胃食管反流，無嚴重認知功能障礙及嚴重聽力障礙，預計術后不需呼吸機輔助通氣治療者。A組平均年齡（79.8±9.8）歲，男 29例，女 21例，B 組平均年齡（79.7±9.6）歲，男28例，女22例。手術術式均為股骨頭置換術。兩組樣本基本資料的年齡、性別、病情等比較差異無統計學意義（P＞0.05），存在臨床可比性。

1.2 麻醉方法

常規術前禁食8 h，禁飲4 h。入室后根據情況開放靜脈通路 1～2 組，常規 ECG、BP、HR、SpO2。 在麻醉誘導前局部麻醉下行橈動脈穿刺置管連續監測動脈血壓。所有患者均采用0.25%羅哌卡因 （國藥準字H20140763）30 mL行股神經阻滯,麻醉誘導依次靜脈給予舒芬太尼（國藥準字 H20054171）0.3 μg/kg、依托咪脂（國藥準字H20020511）0.2 mg/kg、羅庫溴銨（國藥準字H20093186）0.6 mg/kg，誘導2 min后A組病人置入I-gel喉罩，B組行可視喉鏡下氣管內插管。喉罩選擇按患者體重（49～60 kg選擇 3 號，60～70 kg選擇 4 號），氣管導管男性選擇7.5號，女性選擇7.0號。置入成功后行人工通氣，觀察胸廓起伏并聽診雙肺呼吸音對稱，呼氣末二氧化碳波形正常，氣道壓＜25 cmH2O,且頸前聽診無漏氣即為置管成功，連接呼吸機行機械通氣。以纖支鏡確定喉罩對位情況，Campbell分級1～2級為喉罩的理想解剖位置。麻醉維持以丙泊酚 （國藥準字H20133248）2～4 mg/（kg·h）與瑞芬太尼（國藥準字 H20030197）0.1～0.25 μg/（kg·h）微量泵持續泵注。

1.3 觀察指標

記錄患者入室后(T0)全麻誘導后喉罩或氣管導管置入前(T1)、即刻(T2)、喉罩或氣管導管拔除前(T3)、拔除即刻（T4）患者的 SBP、DBP、HR的變化。 并記錄纖支鏡對喉罩對位的分級，喉罩和氣管導管的插入時間、拔管時嗆咳發生率、術后咽喉痛發生率及術中兩組患者SpO2、PETCO2、氣道峰壓、氣道密封漏氣情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者性別、年齡、體重、ASA分級、手術時間、麻醉及蘇醒時間比較差異無統計學意義。

T0、T1、T3時點 SBP、DBP、HR 兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 T2、T4時點 B 組 SBP、DBP、HR 血壓波動明顯高于A組（P＜0.01），見表1。A組患者纖支鏡喉罩對位分級Campbell分級均為1～2級且術中氣道密閉情況良好無漏氣發生。兩組患者術中SpO2、PETCO2、氣道峰壓比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2，而A組患者的插入時間短于B組（P＜0.01），且在拔管時嗆咳發生率、術后咽喉痛發生率方面明顯少于B組 （P＜0.01），見表 3。

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR比較（±s）

表1 兩組患者不同時點SBP、DBP、HR比較（±s）

注：與B組比較 aP＜0.01。

指標 組別T0T1T2T3 T4 SBP(mmHg)A組B組t值 P值DBP(mmHg)A組B組t值 P值HR(次/分)A組B組t值P值148.4±12.7 147.9±11.9 0.078 0.983 86.3±8.7 85.9±7.1 0.080 0.937 65.4±4.9 64.2±4.2 0.798 0.430 125.9±9.4 124.8±7.4 0.075 0.941 72.5±4.3 71.9±4.6 0.427 0.672 61.1±2.8 60.1±2.6 1.007 0.320（126.8±11.1）a 145.3±7.9-6.085 0.000（73.1±4.7）a 83.3±5.4-6.370 0.000（60.5±2.3）a 70.3±3.5-10.536 0.000 134.5±10.1 132.9±9.8 0.508 0.614 75.2±7.1 74.9±6.7 0.023 0.982 60.4±3.9 59.8±2.2 0.346 0.732（134.7±8.7）a 147.1±7.9-4.707 0.000（75.1±5.4）a 84.3±6.7-4.867 0.000（63.5±3.5）a 72.5±3.6-8.019 0.000

表 2 兩組患者術中 SpO2、PETCO2、PpeaK 比較（±s）

表 2 兩組患者術中 SpO2、PETCO2、PpeaK 比較（±s）

指標 組別 插入后 手術30 min 手術60 min 術畢SpO2（%）A組B組t值 P值PETCO2(mmHg)A組B組t值P值A組B組PpeaK(cmH2O)t值 P值99.3±1.1 99.5±0.6 0.081 0.940 33.9±4.7 33.8±3.6 0.080 0.937 16.1±2.7 15.5±2.4 0.073 0.914 99.5±0.5 99.9±0.6 0.074 0.978 34.7±3.8 34.9±2.9 0.097 0.823 15.8±3.1 16.2±2.8 0.074 0.963 99.8±0.4 99.9±0.2 0.076 0.947 35.2±3.3 35.6±2.9 0.085 0.917 16.2±3.3 15.9±2.9 0.083 0.897 99.7±0.5 99.8±0.3 0.078 0.963 35.3±2.8 35.1±3.4 0.080 0.880 16.1±2.7 15.8±3.2 0.076 0.798

表3 兩組患者拔管及術后各項觀察指標比較[n（%）]

3 討論

隨著現代醫療技術水平的提高及患者對手術舒適度的要求，全身麻醉是最常采用的麻醉方法。氣管插管是全身麻醉手術患者最安全的人工氣道，在維持患者通氣的同時亦能有效防止患者反流誤吸的發生，然而由于氣管插管操作過程中需使用喉鏡且氣管導管直接通過聲門，故有可能對患者口腔、牙齒及氣管粘膜造成一定損傷[2]。氣管導管為最常使用的氣道通氣裝置，可以維持安全及良好的通氣，但插管及拔管時可引起強烈的應激反應，尤其在老年高齡病人因常常合并心肺疾病，更易誘發循環呼吸系統的不良反應，其本身的應激反應亦更強烈。老年人隨著年齡的增加，中樞交感神經的緊張性增加，會引起心血管系統的結構和功能有所改變。老年患者常合并多種內科系統疾病如高血壓、冠心病、心律失常、腦出血或腦栓塞后遺癥、肺部炎癥、慢阻肺等，手術麻醉風險較大，所以多數高齡患者有時可能由于嚴重的慢阻肺、低氧血癥等無法更好的管理呼吸而無法進行手術治療。故圍術期老年患者全身麻醉時的氣道管理更是成為穩定循環、減少術后肺部并發癥的關鍵所在。而高齡患者也由于自身生理的退行性改變，很多患者出現全部牙齒的缺如，造成咽腔解剖結構的改變，尤其在需要改變術中體位的情況下，這就給術中通氣帶來一定困難。作為一種聲門上通氣設施，喉罩能夠在保障通氣的基礎上，對患者產生的刺激相對較小[3]。喉罩由于插入過程不經過聲門，能夠減少氣道損傷，刺激較小，能夠減少插管所致心血管不平穩事件的發生[4]。喉罩的使用有利于老年患者循環血流穩定，其安全性已得到充分的證明[5]。I-gel喉罩是一種無囊喉罩，因其獨特的設計和材料，置入時非常方便，且密閉性和穩定性好，對局部壓迫小，可以顯著減少咽喉部壓迫現象，一次性置入成功率高[6]，患者具有良好的耐受性[7]。

該研究顯示I-gel喉罩組患者的喉罩插入時間短于氣管插管組，拔管時嗆咳發生率喉罩組0例，氣管插管組18例，術后咽喉痛發生率方面喉罩組2例氣管插管組28例。與李艷[8]等的研究結果相近，拔管時嗆咳發生率喉罩組1例，氣管插管組13例，術后咽喉痛發生率方面喉罩組0例氣管插管組3例。喉罩組患者心血管不良事件發生率明顯低于氣管插管組。兩組患者在氣管導管和喉罩插入和拔除即刻血壓、心率I-gel喉罩組明顯低于氣管插管組。該院應用I-gel喉罩在高齡、無牙、需改變為側臥位手術的麻醉中此種喉罩可對該類患者的氣道進行很好的控制和管理，不僅成功置入率高且在變換體位后亦很少需要重新調整喉罩位置，并可以大大減少氣管插管時發生的強烈應激反應導致的循環改變，還可以防止患者因術前氣道感染、慢阻肺而可能出現的氣道高反應，極大程度的減少患者術后肺部并發癥的發生，進而有力的保障了手術安全性。使高齡患者可以及時得到救治，并縮短了治療時間、提高了老年患者手術的舒適度，節約了治療成本。

綜上所述，I-gel喉罩用于高齡無牙患者側臥位手術呼吸管理，安全、有效、簡便，可以廣泛的在老年患者中使用。