降階梯方案治療重癥監(jiān)護(hù)病房老年重癥肺炎患者的臨床效果分析

滕真真，陳鳳珠

福建省老年醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州 350001

作為臨床呼吸系統(tǒng)疾病常見類型，重癥肺炎有病情變化快、并發(fā)癥多等特點(diǎn)，若未及時控制，可能帶來酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)紊亂情況，甚至出現(xiàn)各臟器器官衰竭，對患者生活質(zhì)量與生命健康均帶來嚴(yán)重影響。臨床治療中，盡管常規(guī)對癥治療方法可幫助緩解患者病情，但在控制致病菌效果上并不理想。對此，考慮引入抗生素降階梯治療方法，主要結(jié)合患者感染情況、癥狀表現(xiàn)，且立足于細(xì)菌流行病學(xué)理論，制定降階梯治療方案。該次研究將以醫(yī)院2016年5月—2017年5月收治的ICU老年重癥肺炎患者78例為對象，分析降階梯方案治療取得的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該醫(yī)院收治的ICU老年重癥肺炎患者78例，通過數(shù)字隨機(jī)分組法，包括對照組與觀察組各39例。對照組男 22例，女 17例，年齡70～81歲，中位年齡（74.5±2.5）歲，單側(cè)與雙側(cè)肺部病變分別為25例，14例。觀察組男23例，女 16例，年齡 72～83歲，中位年齡（75.0±2.8）歲，單側(cè)與雙側(cè)肺部病變分別為26例、13例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①選擇2007年ATS/IDSA關(guān)于老年重癥肺炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為參照[1]，患者均確診為重癥肺炎；②無抗菌藥物使用禁忌證情況；③研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬同意知情。在年齡、性別與病變情況資料上，兩組患者對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可做比較研究。

1.2 方法

對照組入組患者給予一般治療方法，初期用藥選擇窄譜抗生素，若未見明顯效果，調(diào)整為廣譜抗生素。觀察組患者給予降階梯方案治療，藥物首先給予廣譜抗生素，即美羅培南。治療期間患者均做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果，給予相應(yīng)窄譜抗生素進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

以《抗生素臨床研究指導(dǎo)原則》為參照[2]，觀察比較兩組患者治療效果，評價分為：①治愈，患者臨床癥狀如胸悶、氣短、咳嗽等在7 d后完全消失，行胸片檢查，提示結(jié)果正常；②顯效，臨床癥狀7 d后基本消失，給予胸片檢查，結(jié)果趨于正常；③有效，治療7 d，各癥狀有一定程度的緩解，通過聽診發(fā)現(xiàn)肺部啰音明顯減弱；④無效，臨床癥狀無變化甚至有加重表現(xiàn)。取其中痊愈、顯效與有效例數(shù)做有效率計(jì)算。同時，對治療前、治療3 d后兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)情況觀察，包括CRP（C-反應(yīng)蛋白）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）以及D-二聚體等指標(biāo)。另外，對患者癥狀緩解時間以及住院時間觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)均以Excel表格錄入?yún)R總，通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、癥狀緩解時間與住院時間等均通過均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）形式描述，數(shù)據(jù)結(jié)果組間對比采用t檢驗(yàn)；治療效果利用數(shù)（n）或率（%）形式描述，數(shù)據(jù)結(jié)果組間對比通過χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果觀察

治療效果觀察，觀察組與對照組治療有效率分別為 97.4%（38/39）、82.1%（32/39）， 對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 如表 1。

表1 兩組患者治療效果觀察[n(%)]

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察

兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察比較，治療前PaO2、Pa-CO2、CRP、D-二聚體等指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后各項(xiàng)指標(biāo)觀察組改善均優(yōu)于對照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察比較（±s）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察比較（±s）

注：與對照組相比，*P＜0.05。

組別 時間PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）CRP（mg/L）D-二聚體（μg/L）觀察組（n=39）對照組（n=39）治療前治療后治療前治療后55.5±10.2（81.6±6.3）*56.0±8.9 72.5±6.3 59.2±4.1（42.0±5.0）*60.2±3.8 51.2±3.5 101.2±10.0（45.2±10.5）*103.5±8.5 66.7±6.7 2.4±05（1.8±0.5）*2.4±0.3 2.2±0.2

2.3 癥狀緩解與住院時間指標(biāo)觀察

觀察組患者咳嗽消失時間、感染控制時間、住院時間以及住ICU時間等與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 如表 3。

表3 癥狀緩解時間與住院時間指標(biāo)觀察比較[（±s），d]

表3 癥狀緩解時間與住院時間指標(biāo)觀察比較[（±s），d]

組別 咳嗽消失 感染控制 住ICU時間 住院時間觀察組（n=39）對照組（n=39）t值P值11.2±2.0 15.8±4.2 1.26＜0.05 10.6±2.4 14.9±4.5 1.27＜0.05 7.5±2.5 13.0±4.5 1.05＜0.05 13.5±2.5 18.5±2.0 1.19＜0.05

3 討論

老年重癥肺炎近年來發(fā)病率呈逐漸增高趨勢，在炎性介質(zhì)、細(xì)菌霉素釋放下，可能出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)情況，危及各臟器功能[3]。臨床治療中，施治要點(diǎn)表現(xiàn)在病原菌消除層面，使病情發(fā)展被抑制。值得注意的是，以往抗生素應(yīng)用中，更注重“逐代升級”，治療初期選擇窄譜抗生素用藥，后續(xù)治療效果不佳調(diào)整為廣譜抗生素，這種治療方案下盡管對肺部感染控制有一定效果，但由于前期致病菌未得到有效控制，且可能有產(chǎn)酶菌生成，加重病情[4-6]。對此問題，考慮引入降階梯治療方案，其實(shí)施要點(diǎn)在于“一步到位”，直接給予廣譜抗生素用藥，后調(diào)整為窄譜抗生素，短時間內(nèi)便能控制病情[7-8]。

既往研究資料中，對重癥監(jiān)護(hù)病房老年肺炎患者治療中降階梯方案應(yīng)用取得的效果做出較多分析，如楊曉燕等[6]在研究中，選擇120例患者為對象，其中60例給予降階梯治療方法，在感染控制時間上僅為（10.8±3.5）d，且治療總有效率93.33%，與常規(guī)治療的60例患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與該次研究結(jié)論基本一致。該次研究結(jié)果提示，治療效果觀察，觀察組與對照組治療有效率分別為97.4%（38/39）、82.1%（32/39），對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)觀察比較，治療后各項(xiàng)指標(biāo)觀察組改善均優(yōu)于對照組，同時觀察組患者咳嗽消失時間、感染控制時間、住院時間以及住ICU時間等與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。反映出降階梯治療方案應(yīng)用下，取得的效果顯著。

重癥監(jiān)護(hù)病房老年重癥肺炎患者臨床治療中，給予降階梯方案治療方法，治療效果明顯，有助于各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)的改善，同時縮短癥狀緩解時間與住院時間，應(yīng)在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。