臨床護理路徑在卒中后偏癱患者平衡功能及步行能力訓練中的應用

王者鳳 張玉愛

（江蘇省建湖縣人民醫院，江蘇 鹽城 224700）

約有70%～80%腦卒中存活者遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，其中以運動功能障礙表現的偏癱最為常見[1]?；颊咧鸩交謴推胶饧安叫心芰?，出院后能生活自理是腦卒中偏癱患者早期康復的主要目標，但卒中后平衡功能及步行能力的恢復，一方面要通過系統的康復治療訓練，另一方面還與患者主動配合治療護理密不可分。近年來，我院康復科通過臨床護理路徑對卒中患者進行康復管理，引導患者、家屬積極參與康復治療過程，將路徑化管理與個性教育結合，取得了滿意的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選病例均為本院康復科2016年1月至2017年12月住院的腦卒中患者。納入標準：①符合第四屆全國腦血管病會議制定的標準，有頭顱CT或MRI等影像學檢查，診斷為腦出血或腦梗死；②無意識障礙、嚴重認知障礙、心理及精神障礙的患者，可以接受運動指令；③均為偏癱患者，患側下肢肌力在2級以上；④患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響臨床路徑流程實施，同意簽署知情同意書；⑤均為首次發病，病程1周至1個月，生命體征穩定。共納入200例患者，按入科先后順序分為觀察組和對照組各100例。

1.2 方法

1.2.1 兩組患者均進行早期常規康復訓練，正確的擺放肢體位置和保持關節活動度訓練、增強肌力訓練、分離動作、平衡訓練等，特別是加強核心穩定性訓練。每日2次，每次40 min，每周6天。

1.2.2 對照組按常規康復護理，包括健康宣教、心理干預、康復護理、并發癥預防等。觀察組按臨床護理路徑表制定的路徑計劃開展康復護理:①成立臨床護理路徑管理小組，由科主任、護士長、康復醫生、康復治療師、康復護士組成。②制定腦卒中后偏癱患者護理路徑表，小組成員根據循證醫學管理方法，英文以“care pathways”、“clinical pathway”為關鍵詞，中文以“臨床路徑”“臨床護理路徑”“腦卒中”“腦梗塞”等為關鍵詞，搜索國際Cochrane圖書館、中國知網、萬方等數據庫，結合國際和國內標準，共同建立腦卒中后偏癱患者護理路徑表。實施前對小組人員進行腦卒中康復臨床護理路徑知識培訓，統一肢體功能評定標準和方法、健康教育內容等。③康復護士圍繞安全和訓練方法根據路徑時間順序按時執行，每周對患者進行1次健康教育大課堂，講解有關康復方面的知識及注意事項。④康復醫生向患者及家屬解釋疾病的性質、發生機制、發展過程、治療方案及預后。⑤康復治療師根據患者的病情及家屬的接受能力制定康復治療計劃并實施。⑥康復小組每周大查房1次，討論患者功能恢復情況，對有情況需更改方案的及時調整。腦卒中后偏癱患者護理路徑表實施情況見表1。

表1 腦卒中后偏癱患者護理臨床路徑執行表

續表

1.3 療效評定 兩組患者均在治療前和治療4周后進行療效評定。采用Berg平衡量表評價平衡能力（BBS），簡化 Fugl-Meyer運動量表（FMA）評價下肢運動功能。BBS共包括14項與平衡相關的日常生活活動，每個項目0～4分，總分56分，評分越高，平衡能力越好[2]。FMA共包括17個與下肢運動功能有關的項目，每個項目0～2分，總分34分，評分越高，下肢運動功能越好[3]。在治療前后由對患者入組與訓練情況不知情的同一康復醫師進行評價。

1.4 統計學分析 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t驗，治療前后比較用配對t檢驗，計數資料采用頻數構成比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基本情況比較 見表2。

表2 兩組基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后BBS評分比較 兩組患者治療前BBS評分差異無統計學意義（P=0.189），治療后BBS評分差異有統計學意義 （P=0.018），治療前后BBS評分差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后BBS評分比較（分，±s）

表3 兩組患者治療前后BBS評分比較（分，±s）

組別 例數 治療前 治療后 t P觀察組 100 31.71±8.21 43.07±9.86 -6.207 ＜0.001對照組 100 30.81±6.79 37.81±10.89 -3.809 0.001 t 1.329 2.454 P 0.189 0.018

2.3 兩組患者治療前后FMA評分比較 兩組患者治療前FMA評分差異無統計學意義（P＞0.05），治療后FMA評分差異有統計學意義（P＜0.001），治療前后FMA評分差異均有統計學意義（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者治療前后FMA評分比較（分，±s）

表4 兩組患者治療前后FMA評分比較（分，±s）

組別 例數 治療前 治療后 t P觀察組 100 11.07±3.87 24.91±6.72 -12.891 ＜0.001對照組 100 12.84±4.78 19.81±3.86 -9.579 ＜0.001 t 0.610 4.581 P 0.544 ＜0.001

3 討論

3.1 臨床護理路徑能增強患者平衡功能，促進康復計劃有效實施。本研究顯示，經臨床路徑實施后第4周兩組BBS評分差異有統計學意義。盡管腦卒中偏癱患者隨著時間的推移，疾病的自然演變，平衡功能可獲得一定程度的改善，但早期規范的康復治療可以明顯改善偏癱患者平衡能力[4]。臨床護理路徑實施第1～2天，康復護士對患者及家屬進行系統的健康宣教，使患者和家屬知悉其康復目的、方法，得到最適當的訓練和最佳流程的護理，在第2～3周根據患者平衡功能改善的情況，護理人員通過觀察、評估，及時與康復醫生、治療師進行溝通，對康復治療計劃給予適當的調整，誘導正確的姿勢步態并不斷地強化，從而使患者平衡功能得到有效的改善。

3.2 臨床護理路徑能提高患者下肢步行能力，改善運動功能。結果顯示臨床路徑實施后兩組FMA評分比較差異有統計學意義。腦卒中偏癱患者的康復治療是一個綜合治療的過程，患者的康復訓練是由多種方法結合，如：中頻電刺激、床邊踩車、直立床訓練等，每天各個項目有一定的時間性，需循序漸進，因而采用臨床護理路徑，患者的步行能力在一定的時間內得到明顯提高，療效明顯高于對照組。

臨床護理路徑是一種跨學科、綜合的整體護理模式，使護理程序標準化，以患者入院到出院期間每天的成效護理作為標準值，其功能是運用圖表形式提供有序性和時間性的有效照顧[5]。因此臨床護理路徑對腦卒中患者住院時間及系統的康復護理技術進行了具體規定，由護士協助家屬共同對患者進行由被動到主動的康復訓練，盡早地促進患者關節、肌肉及平衡功能的恢復，建立良好的運動功能，使患者達到盡可能滿意的恢復效果[6]。