心臟移植術后高鉀血癥患者非血液凈化治療的護理

何土煥，唐蘭馨

（中山大學附屬第一醫院心血管醫學部心臟外科，廣東 廣州 510080）

心臟移植已成為治療終末期心臟病的最有效手段。術后的免疫抑制治療仍然是心臟移植術后能否長期存活的最關鍵因素。急性腎損傷是心臟移植術后嚴重的并發癥，有較高的發病率和病死率[1]。我科2013年7月至2018年7月,行全麻下同種異體心臟移植30例,其中男性27例，女性3例，年齡4-67歲，平均年齡44（±1）歲，其中3例術后發生高鉀血癥，其中1例因急性排斥反應死亡，其余2例通過使用鈣劑、50%葡萄糖+胰島素（4:1）、袢利尿劑、調整免疫抑制劑、口服聚苯乙烯磺酸鈣治療及低鉀飲食護理后患者血鉀恢復正常。

一 臨床資料

一般資料

我科2013年7月至2018年7月,行全麻下同種心臟異體心臟移植30例,其中男性27例，女性3例，年齡4-67歲（平均年齡44±1歲），其中3例術后發生高鉀血癥。3例術后高鉀血癥患者均為男性，術前診斷診斷均為擴張性心肌病，術后早期均采用他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（驍悉）+強的松抗排斥治療。例1患者經限鉀、使用鈣劑、葡萄糖+胰島素、利尿等治療后，最終因排斥反應死亡。例2例3患者經限鉀、使用鈣劑、葡萄糖+胰島素、利尿、調整抗排斥藥物、口服降鉀藥物等治療后，血鉀恢復正常。

表一 3例患者術前血清肌酐尿素鉀情況

表二 3例患者出現高鉀時血清肌酐尿素血鉀情況

表三 3例患者治療后血清肌酐尿素血鉀情況

二 護 理

1 病情觀察

1.1 心律失常：

血清K+＞5.5mmol/l時，稱高鉀血癥。血鉀過高可使心肌的興奮性和傳導性均降低或消失，造成心肌收縮無力及傳導阻滯，嚴重者心中可能在舒張期停跳。臨床表現為病人心率緩慢、心律失常、傳導阻滯，嚴重者至心跳停博。患者四肢乏力、麻木，甚至癱軟。也可以因呼吸肌麻痹造成呼吸困難[2]。例1患者出現心律不齊，心率快慢不等，并且有心前區壓榨性疼痛，考慮為排斥反應，經搶救無效，死亡。例2例3患者通過監測，均未出現相應的癥狀。

1.2 尿量的觀察：

每8小時觀察尿量，尿量應達到1～2ml/kg﹒h。如患者尿量過少，小于0.5ml/kg﹒h時，則應立即告知醫生，及時處理。

2 用藥護理[3]

2.1 對抗鉀的心臟抑制作用

為了對抗K+ 的膜毒性，用10%葡萄糖酸鈣或5%氯化鈣10～20ml加等量的葡萄糖溶液靜脈緩慢推注，以穩定心肌細胞的膜電位，防止心律失常的發生。緩慢推注，速度不超過每分鐘50mg觀察患者，有無全身發熱、皮膚發紅、注射部位疼痛、血壓下降、心動過緩或其他心律失常，暈厥、心搏驟停等，同時注意避免與碳酸氫鈉一起使用，形成碳酸鈣。

2.2 促進鉀向細胞內轉入

促進細胞外液過多的鉀離子進入細胞內，按每3～4g糖加1U普通胰島素持續靜脈泵入，使用過程中注意觀察患者有無低血糖等不良反應。采用微量輸液泵泵入，有助于控制補液速度，避免液體過多過快進入體內造成急性肺水腫。也可靜脈滴注5%碳酸氫鈉100～200ml,可升高機體的pH值，糾正酸中毒，使細胞內的H+轉移至細胞內。

2.3 促進鉀的排除

2.3.1 促進鉀從尿液中排出

應用袢利尿劑如呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪等，促進鉀從尿液中的排出。靜脈使用呋塞米起始劑量為20～40mg,5min起效，30min血藥濃度達高峰，維持2～4h,必要時每2h追加劑量，直至出現滿意效果。可將呋塞米200～400mg加入氯化鈉注射液100ml中，靜脈滴注，速度不超過4mg/min,1日總量不超過1g。注射速度大于4～5mg/min時，可引起耳鳴、耳聾、眩暈、聽力障礙等耳毒性。托拉塞米作用與呋塞米相同，但半衰期和作用持續時間較長，排鉀作用少。

托伐普坦是一種特異性、選擇性血管升壓素(arginine vasopressin， AVP)V2受體拮抗藥，可以升高血漿中鈉離子濃度，幫助多余的水分從尿液排出，增強腎臟處理水的能力，不僅可起到增加排水不增加電解質排泄效果[4]。例3患者因術前合并肝硬化、腹水，長期應用托伐普坦利尿，移植術后仍有使用，患者尿量正常的情況下血鉀仍是高的，因此，尿量正常的情況下監測血電解質的變化仍然很重要。

2.3.2 促進鉀從胃腸道排除

口服聚苯乙烯磺酸鈣（可利美特）5g每次，每天3次，可促進鉀在腸道內的排泄。觀察患者使用該藥物后有無出現便秘、惡心、嘔吐等。如出現便秘，則使用乳果糖等藥物使大便保持通暢。如惡心嘔吐，不能耐受此藥物，則應立即告知醫生用藥反應。此例2例3患者均無出現便秘及胃腸道反應。

2.4 避免使用引起高鉀血癥的藥物。

β受體阻滯藥、地高辛、保鉀利尿類藥物如：阿米洛利、氨苯蝶呤和螺內酯、血管血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（ARB）類藥物、環孢素、他克莫司，研究表明可減少醛固酮合成、降低Na-K-ATP酶泵活性和鉀通道活性而誘發高鉀血癥。環孢素與他克莫司對細胞的 K+ 運轉體的作用是不同的：他克莫司能刺激Na+ -K+ -2Cl-協同轉運體的活性，從而使 K+回收增加；環孢素則表現為對 Na+ -K+ - 三磷酸腺苷（ATP）和Na+ -K+ -2Cl-協同轉運體的活性抑制。因此，對于移植術后頑固性高鉀血癥患者，更換免疫抑制劑亦可作為有效的治療手段[5]。他克莫司替換為環孢素A，血藥濃度監測則要由FK506改為環孢素濃度。

3 飲食護理

避免進食含鉀量高的食物，每100g食物含鉀量高于500mg以上的食物有紫菜、黃豆、冬菇、赤豆、綠豆、黑木耳、花生仁、棗（干）等。

4 心理護理

心臟移植手術后患者本身有盲目樂觀、異物感，意識到自己的生存機會建立在別人的死亡之上，有焦慮、抑郁情緒，同時由于腎功能衰竭后毒物的堆積，患者會出現煩躁[6]。手術成功的患者出現病情變化，患者會擔心治療效果和經濟。同時頻繁的采血等護理操作，會增加患者的疼痛等。因此合理地解釋治療的目的，有效地溝通，促進醫患之間的信任，提高患者的治療信心尤為重要。

三 結 論

通過嚴密的病情觀察，合理使用藥物促進避免高鉀血癥對心臟的抑制作用、促進鉀向細胞內轉入、促進鉀從尿液及胃腸道排出及避免使用引起高鉀的藥物，避免進食高鉀食物等非血液凈化的方法，加上有效的護理溝通，心臟移植術后高鉀血癥患者血鉀情況可恢復正常。