品管圈持續改進護理質量對硬膜外鎮痛導管滑脫率的影響

李志容

（四川省屏山縣人民醫院，四川 屏山 645350）

“疼痛”被世界衛生組織列為人體第五大生命體征。術后疼痛作為可早期干預和可控制的一類疼痛，越來越多地引起了人們的重視[1]。術后硬膜外鎮痛能緩解切口的疼痛感，促進手術患者早期下床活動，進而減少肺部感染和深靜脈血栓的形成[2]。但在硬膜外鎮痛泵的使用過程中，常發生鎮痛泵導管滑脫、移位，平均留置時間不到48h，硬膜外導管滑脫率為16.39%，影響患者術后鎮痛效果，給術后康復帶來影響。2018年1月～6月我院組建了品管圈，開展主題為“降低持續硬膜外鎮痛泵導管的滑脫率”的品管圈活動，取得了較好的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月成立品管圈活動小組，將2018年1月至3月我院持續硬膜外鎮痛總人次設為品管圈改善前期（對照組）；將2018年4月至6月持續硬膜外鎮痛總人次設為品管圈改善期和維持期（研究組）。其中對照組男53例，女47例；年齡21～68歲，平均(47.8±8.3)歲；術后住院時間5～8d，平均(6.84±0.31)d。研究組男51例，女49例；年齡22～70歲，平均46.2±8.4歲；術后住院時間5～8d，平均6.71±0.33d。分析比較兩組臨床資料無顯著差異性(P＞0.05)，具有研究可比性。

1.2 方法

1.2.1 組建品管圈小組

小組成員共 9 名，由泌尿外科護士長擔任圈長，麻醉科主任擔任輔導員，圈員由 3 名醫生，4名護士組成。

1.2.2 確立活動主題

品管圈小組成員采用頭腦風暴法，列出4個活動主題，每個主題分別從領導重視程度、重要性、迫切性、圈能力、可行性5個方面采用共識標準法進行評分，選定得分最高的（446.55）主題“降低硬膜外鎮痛泵導管滑脫率”為改善主題。

1.2.3 擬定活動計劃

活動時間6個月，繪制甘特圖，分配各圈員的具體工作內容，以監控工作進度。

1.2.4 臨床現狀把握

設計硬膜外鎮痛泵導管脫落現況調查表，觀察2018年1月61例自控硬膜外鎮痛患者導管滑脫的例數。凡未經醫護人員同意，患者將導管拔除；麻醉師在計劃時間拔管時，實際拔出的導管長度小于插管長度4cm；醫護人員操作不當所致拔管等列為硬膜外鎮痛泵導管滑脫[3]。統計出10例患者硬膜外鎮痛泵管脫出，鎮痛泵導管滑脫率為16.39%。根據80/20原則，硬膜外導管自行脫出、硬膜外導管扯出、患者自行將導管拔除為本圈的改善重點，見表一。

表1 硬膜外鎮痛泵導管脫落現況調查結果(n,%)

1.2.5 目標值設定

目標值=現況值－改善值=現況值－（現況值×改善重點×圈能力）[4]，根據品管圈 80/ 20 原則，由表1可見該案例的改善重點的累積百分比為80%，本圈圈能力根據工作年資、學歷能力值、品管圈經驗值計算，計算公式：改善能力值=工作年限*5*60%+學歷能力值*40%+品管圈經驗值，得出圈能力值66.3%，故本次活動的目標值=16.39%-（16.39%×80%×66.3%）=7.69%.

1.2.6 解析

全體圈員針對硬膜外導管自行脫出、硬膜外導管扯出、患者自行將導管拔除等改善重點進行原因分析，利用特性要因圖系統進行討論，列出末端原因，由圈員針對每個原因和問題間的影響程度，采用5.3.1評分法進行評分，將各原因分數由高到低排列，按80/20原則選定要因。將各要因作為查檢項目設計查檢表，遵循“三現原則”進行真因驗證，得出主要原因有：①硬膜外導管固定不當；②膠布材質的選擇選擇不當；③護士鎮痛泵知識缺乏；④缺乏宣教資料及鎮痛泵交接流程；⑤健康教育不到位。

1.2.7 對策實施針對4個真因，全體圈員通過頭腦風暴尋求對策，并對每一對策從可行性、經濟性、效益性等指標進行評分，然后按照80/20原則共擬定4個對策進行改善實施。

1.2.8 制定方案，督促落實

①加強提示、警示。在帶硬膜外鎮痛泵的患者信息系統中備注提示，患者床頭卡上有標識。②加強健康宣教。向患者及家屬介紹鎮痛泵的基本結構、使用方法、目的和注意事項，解除患者對手術后疼痛的恐懼心理。③指導、幫助患者翻身。術后患者進行第1次翻身活動時，護士臨床進行翻身技巧指導。變換臥位前妥善放置鎮痛泵，避免導管受牽拉，告知患者活動幅度不能過大，嚴防導管脫出。④改進麻醉穿刺消毒液，改0.5%碘伏為2%洗必泰后，鎮痛泵的固定膠布粘貼牢固。⑤對固定硬膜外導管的膠帶進行改進。硬膜外麻醉穿刺成功，用麻醉包內圓盤的小槽固定出皮膚處導管，圓盤用3M公司生產9×13cmHP透明半透膜敷料固定，將導管盤旋直徑約4cm的圈，然后用40cm×4．7cm的無紡布膠布固定背部導管，再用3根寬約3.5cm的3MMultipore膠布分別固定于穿刺點、無紡布膠布上端、下端，兩側至患者腋后線。鎮痛泵連接導管從患者背部領口穿出，用夾子將鎮痛泵固定于患者肩部。⑥加強導管保護。患者搬動、擦身、更衣也要注意保護導管，更衣后鎮痛泵夾子夾緊患者衣領部，以防鎮痛泵滾動到床下或地面，拉動導管脫落。⑦做好交接班。交接班時認真檢查鎮痛泵背部置管處及導管的固定情況，觀察置管處有無滲血滲液，膠布有無卷邊等。⑧加強巡視檢查，尤其夜間，經常觀察導管固定情況，發現固定不當及時處理，以防脫出，必要時重新固定。⑨將鎮痛泵術后管理實行簽字管理，落實到個人，責任明確，利于督促管理。多人、多環節重視與管理，有效防止導管護理脫落。

1.3 觀察指標

硬膜外鎮痛臨床護理品管圈活動于2018年1月開始實施，至2018年6月結束，為期半年。分析開展品管圈活動前后患者安靜狀態下疼痛程度VAS評分、滑脫率及不良反應。

1.4 統計學方法

采用spss20.0統計學軟件處理臨床數據。計量資料(如年齡、VAS評分等)以(±s)表示，T檢驗分析差異，多組間比較以LSD法(最小顯著性差異法)檢驗。分類資料(如性別、滑脫率及不良反應等)以頻率表示，X2檢驗分析差異。差異性校驗標準：P＜0.05。

2 結 果

2.1 安靜狀態下疼痛程度VAS評分比較

兩組患者安靜狀態下疼痛程度VAS評分均隨著時間推移依次下降(P＜0.05)；組間比較，除術后4h外，研究組患者術后12h、術后24h、術后8h VAS評分低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 不同護理方式患者安靜狀態下疼痛程度VAS評分比較表(x±s)

2.2 鎮痛導管脫落原因及滑脫率分析

觀察組鎮痛導管脫落率(4%)顯著低于對照組，比較具有顯著差異性(x2=6.429，P＜0.05)。見表3。同時，本次改善目標達標率=（改善后數據-改善前數據）÷（目標設定值-改善前數據）×100%=(4%-16.39%)÷(7.69%-16.39)=142%；本次改善的進步率=（改善前數據-改善后數據）÷改善前數據×100%=（16.39-4%）÷16.39×100%=75.6%。

表3 患者鎮痛導管脫落原因及滑脫率比較表(n，%)

2.3 不良反應比較

觀察組不良反應率(4%)顯著低于對照組(13%)，比較具有顯著差異性(x2=7.207，P＜0.05)。見表4。

表4 不同護理方式患者不良反應比較表(n，%)

3 討 論

硬膜外導管鎮痛是利用一種機械微量輸注裝置，其按預計劑量自動持續注入麻醉藥物，從而起到術后鎮痛作用[5]。但硬膜外導管鎮痛患者異常導管脫落、移位等現象出現，既與患者因素相關，也與臨床護理因素相關。因此，提升硬膜外導管鎮痛患者臨床護理質量有著重要的意義。品管圈活動具有一定的程序，且在活動中不斷通過管理、改善來提升相關活動的質量，降低常見事故發生率[6]。我院至2018年1月開展品管圈活動以來，護理質量得到了持續改進，且硬膜外鎮痛導管脫滑率也得到了控制。

品管圈活動緊緊圍繞持續改進護理質量、降低硬膜外鎮痛導管脫滑率兩個主題而定，具有標準化、專業化特征。結合硬膜外鎮痛導管脫滑問題，通過：加強警示提示、健康宣教、指導幫助患者翻身、妥善固定導管、導管保護、值班交接、巡視檢查等措施，切實控制了導管脫滑問題。研究顯示：研究組導管脫落率顯著低于對照組，(P＜0.05)。提示：品管圈活動的實施和開展在硬膜外鎮痛導管脫滑率控制中具有良好的效果。另外品管圈活動還具有循環改善控制特征，整個活動在管理、改善中循環運轉，通過查找問題、改善措施、加強管理，再查找問題、改善、管理，如此緊密而周密的活動，逐步防控臨床問題并改善護理手段，進而持續改進護理質量。研究顯示：研究組患者安靜狀態下疼痛程度VAS評分顯著低于對照組(術后4h外)，且術后并不良反應率顯著低于對照組，(P均＜0.05%)。提示：品管圈能持續改進護理質量，減輕患者痛苦，避免不良反應發生。同時，活動期間定期組織學習培訓活動，倡導交流學習、相互提高和團隊協作，這持續提升護理人員工作能力具有良好的推動和支持作用。

綜上所述，品管圈管理活動的應用能降低硬膜外鎮痛患者導管滑脫率和不良反應率。同時，品管圈活動的開展能不斷發現問題、整改問題、完善制度流程，其以PDCA循環的方式切實促使了臨床護理質量的持續改進。