社區綜合隨訪模式對高血壓患者血壓控制效果的研究

宋軼

摘要 目的：探討社區綜合隨訪模式對高血壓患者的血壓控制效果。方法：收治高血壓患者132例，均采用社區綜合隨訪管理，觀察管理效果。結果：患者經隨訪干預后收縮壓及舒張壓水平較干預前有明顯下降（P<0.05），患者高血壓治療依從率97.7%。結論：對高血壓患者進行社區綜合隨訪干預能進一步提高血壓控制效果和治療依從性。

關鍵詞 高血壓；社區；隨訪干預；依從性

高血壓是多種心腦血管疾病的重要發病病因和危險因素，是導致心血管疾病死亡的重要原因之一。近年來隨著人們飲食結構的改變以及生活、工作壓力的增大，高血壓的發病率呈逐年升高趨勢，已成為嚴重影響人類健康的重要疾病[1]。高血壓作為一種慢性疾病需在社區范圍內接受治療，目前社區高血壓患者存在高血壓防治知識知曉率低、治療依從性差等問題[2]，在一定程度上影響到了血壓控制效果。為進一步探討社區綜合隨訪模式對高血壓患者血壓控制效果，現報告如下。

資料與方法

2015年7月-2017年9月收治高血壓患者132例，均符合WHO制定的高血壓診斷標準。其中男71例，女61例；年齡49～ 83歲，平均（67.3±2.5）歲；病程3～17年，平均（8.4±1.3）年。

隨訪干預方法：①建立健康檔案：為每例患者建立詳細的健康管理檔案，包括患者的姓名、年齡、生活習慣、文化水平、高血壓病史、病程、用藥方法、身體狀況、血壓水平、聯系方式等信息，以方便對患者的隨訪管理。②制定隨訪干預計劃：根據社區高血壓患者的管理特點結合每例患者的家庭情況、血壓控制情況制定科學的隨訪干預計劃。成立隨訪干預小組，由專人負責患者的隨訪、記錄工作，嚴格按照隨訪干預計劃開展各項工作，并對其隨訪效果進行評價，及時改進隨訪干預計劃。③隨訪干預內容：健康教育是隨訪干預的重要內容，隨訪人員應在隨訪過程中詳細向患者講解高血壓的發病機制、治療方法、可能存在的不良反應等。在隨訪過程中應評價患者的危險因素，根據危險分層采取個體化防治措施[3]。用藥治療干預也是健康教育的重要內容，應強調遵醫囑用藥的重要性，囑患者規律用藥，不可擅自停藥，指導患者自我規律監測血壓水平，血壓波動較大時應及時就診，調整用藥方案[4]。同時囑患者合理調整飲食結構，合理運動，養成良好的生活習慣，合理安排作息時間，保持放松的心情。④隨訪干預形式：定期在社區范圍內組織專家講座，通知每位患者參加，向患者講解高血壓知識及日常防治方法，同時解答患者提出的問題，以增強患者對高血壓防治的認識[5]。同時每周對患者進行電話隨訪1次，每月入戶進行隨訪1次，詳細詢問患者最近的血壓控制情況、用藥情況、不良反應情況、飲食情況、生活方式等，同時督促患者定期自我監測血壓和規律用藥[6，7]。建立高血壓患者微信群，為高血壓患者提供一個交流和互相監督的平臺，及時回復患者提出的問題，提高隨訪效率。

觀察指標：對所有患者進行6個月的隨訪干預，觀察患者干預前后的收縮壓和舒張壓水平。

依從性判定標準：從合理飲食、適量運動、規律生活、規律用藥、血壓自我監測方面對患者依從性進行評價。所有內容均依從為完全依從，其中1個方面不依從為部分依從，≥2個方面不依從為不依從。

統計學方法：采用SPSS17.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用X2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

患者經隨訪干預后血壓水平較干預前有明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

132例患者中對于高血壓治療完全依從123例，部分依從6例，不依從3例，治療依從率97.7%。

討論

社區是高血壓患者治療、康復的重要單元，因此提高社區衛生服務機構的醫療質量對于高血壓患者的管理意義重大。

本研究結果表明，社區綜合隨訪干預能夠提高高血壓患者的血壓控制效果及治療依從性。通過社區隨訪能夠及時、有效地將高血壓防治相關知識傳遞給患者，從而提高患者治療依從性，同時督促患者養成良好的生活習慣，促進患者規律用藥，在保證治療效果的同時，確保患者身心健康。社區衛生服務機構應積極探索豐富的隨訪方式，擴展高血壓疾病的健康教育內容，以提高隨訪干預效果。

參考文獻

[1] 卜平元，嚴謹湖南省長沙市高血壓流行病學調查[J].湖南師范大學學報（醫學版），2011，8（3）：86-89.

[2]順英，順志輝，王建翠，等.社區家庭醫生隨訪管理高血壓患者血壓白測效果研究[J].健康教育與健康促進，2016，11（2）：59-61.

[3]陳嵐.社區隨訪管理對原發性高血壓患者疾病知曉率、服藥率、控制率的影響[J]西部中醫藥，2015，28（6）：145-146.

[4]云彩，劉一琴，劉鑫.循證護理在老年高血壓病的應用初探[J].貴陽醫學院學報，2008，33（1）：96-100.

[5]韓愛萍.社區高血壓患者隨訪管理效果評價[J].臨床醫藥文獻雜志，2017，4（26）：5079-5081

[6]肖志敏，金權，王海.電話隨訪與家庭訪視干預社區高血壓效果評價[J].中國社區醫師，2015，31（16）：158-160

[7]范蓮英，王建蕓.淺談社區高血壓患者隨訪體會[J].世界最新醫學信息文摘，2016，16（10）：233-234.