醫院一社區一體化管理模式對老年高血壓防治效果的評價

謝虎 張曉麗 何繼東 周瑜

摘要 目的：評價醫院一社區一體化管理模式對老年社區高血壓患者的防治效果。方法：采用計算機隨機抽樣從雅安市華興街社區衛生服務中心慢性病管理網絡中選取老年高血壓患者220例；隨機分兩組，觀察組采取醫院一社區一體化管理模式進行管理，對照組采取單一社區管理模式，不進行特殊干預。隨訪12個月，評價患者血壓控制情況及自我管理能力。結果：觀察組血壓達標率優于對照組，且患者高血壓相關自我管理能力優于對照組，差異有統計學意義（P

關鍵詞 管理模式；老年高血壓；醫院一社區一體化

隨著人口老齡化進程加快，慢性疾病罹患率逐年上升，而高血壓是其中最具有普遍性和代表性的疾病，上升幅度接近20%[1]。我國54%的心梗死亡與71%的腦卒中與高血壓相關[2]。為了改善高血壓慢病管理現狀，我院通過實施醫院一社區一體化管理模式，開展l2個月的干預、隨訪，為有效提高老年高血壓患者血壓達標率及自我管理能力提供臨床依據。

資料與方法

采取隨機抽樣原則，2016年1月從雅安市華興街社區衛生服務中心慢病管理數據庫中抽取原發性老年高血壓患者220例，隨機分為兩組。觀察組110例，男53例，女57例；年齡（72.14±3.24）歲；收縮壓（161.2±14.6）mmHg，舒張壓（92.7±9.8）mmHg。對照組110例，男59例，女51例；年齡（71.05±4.14）歲；收縮壓（159.4±13.6）mmHg，舒張壓（91.3±8.9）mmHg。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05）。

納入標準：①診斷標準參照世界衛生組織（WHO）推薦標準，即收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg；②確診高血壓≥1年；③年齡>65歲；④在社區慢性病管理中心建立檔案；⑤有知情同意能力。

排除標準：①繼發性高血壓；②急性心腦血管事件發生0.5年內；③嚴重急慢性軀體疾病（如嚴重心律失常、慢性心力衰竭、合并糖尿病且血糖不達標）。

方法：對照組采用傳統單一社區管理模式。社區醫生對患者進行全程管理，據病情調整用藥，定期隨訪。干預組采取醫院一社區一體化管理模式，具體如下：①建立電子及書面檔案，詳細采集信息，服藥情況，檢查結果等，統一管理，就診資料可查閱、對比。②針對性發放健康手冊，每周1次系統健康講座。③成立高血壓慢性病管理小組，醫院一社區一對一銜接，心血管醫師對社區醫師進行全面高血壓規范化治療培訓。④建立醫院一社區一體化平臺，實現社區首診、分級診療和雙向轉診。⑤安排心血管醫師定點社區坐診（1～2d/周），參與患者溝通、宣教，對患者進行面對面講解及個體化方案調整，切實促進血壓達標。⑥定期面對面隨訪，并及時調整治療。⑦每個月對患者情況分析及反饋，加強患者自我管理。

統計學方法：采用SPSS 12.O統計軟件進行t檢驗和X2檢驗，分析兩組前后血壓控制情況、服藥情況，P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

兩組血壓達標率和兩組自我管理能力比較，見表1。

討論

隨著慢病工作的推進，近年來我國高血壓情況有了明顯改善，2012年≥60歲老年高血壓患者的知曉率、治療率和控制率分別為53.7%、48.8%、16.1%，但較西方發達國家的8 6.1%、82.2%、50.5%仍有很大差距[3]。以社區為主體的慢病管理是慢病工作中的重要載體，而醫院一社區高血壓一體化管理模式充分發揮社區工作可及性、連續性、綜合性，低投入、高效益對高血壓患者進行持續專業個體化指導、定期訪視的優勢，能有效控制血壓，提高患者治療依從性，是降低高血壓致死率、致殘率的有效途徑[4]。

本次研究結果顯示，與傳統單一社區管理模式相比較，醫院一社區高血壓一體化管理模式患者的血壓達標率有明顯改善，這說明該模式有助于提高老年社區高血壓患者血壓控制率，從而進一步降低并發癥風險及住院率；并且在患者自我監測、適當運動、合理膳食等自我管理能力方面控制明顯優于傳統單一社區管理模式，充分體現了在改善患者自我管理中更具有優勢。在醫院一社區高血壓一體化模式下，建立社區一體化平臺，實現醫療資源共享，患者信息共享，專科一社區相結合，以專科醫師為技術指導，社區作為服務骨架，定期對社區高血壓患者進行知識培訓、治療方案調整、及時轉診、個體化治療，更有利于提高老年社區高血壓患者血壓達標，更加有效地節約醫療資源，鼓勵患者參與，提高患者自我管理能力，有效溝通，更加利于構建和諧醫療關系[5]。

參考文獻

[1]國家衛生計生委疾病預防控制局.中國居民營養與慢性疾病狀況報告（2015）[M].北京人民出版社，2015：33-50

[2]中同老年學和老年醫學學會，心腦血管病專業委員會，中國醫師協會心血管內科醫師分會老年高血壓診斷與治療中國專家共識（2017）[J].中華內科雜志，2017，56（11）：885-893.

[3]國家衛生計生委疾病預防控制局.中國居民營養與慢性疾病狀況報告（2015）[M].北京，人民出版社，2015：33-50

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