改良股骨近端外側入路治療不穩定股骨轉子間骨折的療效

張云

摘要 目的：探討改良股骨近端外側入路治療不穩定股骨轉子間骨折的療效。方法：收治不穩定股骨轉子間骨折患者120例，隨機分為改良入路組和經皮入路組。改良入路組采用改良股骨近端外側入路結合股骨近端鎖定鋼板治療，經皮入路組采用經皮入路結合股骨近端鎖定鋼板治療，比較兩組治療效果。結果：兩組手術時間、術中出血量、術后負重時間、骨折愈合時間、髖關節功能Harris評分差異無統計學意義（P>0.05）；術中C臂透視次數比較，差異有統計學意義（P<0 05）；改良入路組骨折復位達標率高于經皮入路組。結論：改良入路具有創傷小、手術時間短、出血少、骨折愈合率高和髖關節功能恢復良好的優點，其可提高骨折復位質量、減少C臂透視次數，是臨床中一種實用的微創方法。

關鍵詞 轉子間骨折；手術；入路

隨著社會發展，中老年人股骨轉子間骨折患者逐漸增多。目前臨床上將手術內固定治療股骨轉子間骨折作為首選方法[1]。我們采用改良入路結合股骨近端鎖定鋼板內固定手術治療不穩定股骨轉子間骨折，并與經皮入路結合股骨近端鎖定鋼板內固定手術比較，均有滿意療效，現報告如下。

資料與方法

2012年1月-2016年6月收治不穩定轉子間骨折患者共120例，根據手術入路將患者隨機分成兩組。改良入路組60例，男28例，女32例；年齡60～82歲，平均72.5歲；致傷原因為摔傷32例，高處墜落傷20例，交通傷8例；合并內科疾病為原發性高血壓14例，糖尿11例，慢性支氣管炎并肺氣腫5例，冠心病4例，肺心病2例，貧血和低蛋白血癥4例；按AO分型，31-A2.2型13例，31-A2.3型13例，31-A3.1型14例，31-A3.2型15例，31-A3.3型5例。經皮入路組60例，男30例，女30例；年齡61～83歲，平均72.8歲；致傷原因為摔傷30例，高處墜落傷21，交通傷9例；合并內科疾病為原發性高血壓15例，糖尿病10例，慢性支氣管炎并肺氣腫6例，冠心病5例，肺心病2例，貧血和低蛋白血癥3例；按AO分型，31- A2.2型14例，31-A2.3型15例，31-A3.1型12例，31-A3.2型14例，31-A3.3型5例；受傷至手術時間3～10 d，平均5.2 d。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），有可比性。患者入院后完成相關檢查，請內科協助治療相關內科疾病后，進行術前評估，確認能夠耐受手術，無手術禁忌證后手術。

手術方法：①改良入路組：患者仰臥于手術床上，患髖墊高約15。，腰麻或全身麻醉下手術，大轉子下外側做8—12 cm的切口，切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，向前內側牽開上述3層組織，經股外側肌近端與股直肌近端間隙進入顯露轉子間骨折斷端，若有碎塊，應保留骨塊附著的軟組織，直視下復位骨折斷端，重建股骨距，經大轉子上部向股骨距鉆入2根克氏針臨時固定骨折，縱行剖開股外側肌近端經約4 cm至骨膜，經股外側肌與骨膜間向股骨遠端潛行剝離，插入股骨近端鎖定鋼板，緊貼轉子下股骨外側，經近端鎖定孔安置配套導筒向股骨頭頸方向鉆入3根克氏針作導針。C臂透視確認導引針位于頭頸內，前傾角良好，依次拆除臨時固定克氏針和導引針，鉆孔，擰入近端3枚長度合適鎖釘，經皮鋼板遠端鉆孔擰入3～4枚鎖釘。再次透視檢查骨折復位情況和內固定位置能夠達到要求后，沖洗切口，逐層縫合。②經皮入路組：患者仰臥于手術床上，患髖墊高約15。，腰麻或全身麻醉下手術，反復C臂透視確認閉合牽引骨折結合手法復位獲得成功，并維持骨折位置，持續牽引，經大轉子上部向股骨距鉆入2根克氏針臨時固定骨折，大轉子下股外側做6～8 cm切口，顯露股骨轉子部，縱行剖開股外側肌約4 cm至骨膜。以下操作同改良入路組。

術后處理及評價方法：術后常規應用抗生素治3d，進行預防下肢靜脈血栓、抗骨質疏松治療。指導患者進行早期非負重患肢康復訓練。根據骨折愈合情況，決定患者下地、部分負重和完全負重時間。①術后判斷骨折復位標準：根據X線顯示股骨內側皮質基本解剖復位，頸干角及前傾角基本恢復至對側大小，大轉子頂點位于股骨頭中心水平[2]。記錄術中C臂透視次數、手術時間、術中出血量、術后負重時間和骨折愈合時間。隨訪采用髖關節功能Hams評分標準[3]（包括疼痛、功能、畸形、運動范圍等4個方面，滿分100分，優90～100分，良80～90分，可70～79分，差<70分）進行評價。②觀察術后并發癥：內固定松動、斷裂、切割、骨折不愈合及延遲愈合、髖內翻等。術后1、3、6、9、12、15個月分別進行隨訪，每次隨訪攝X線片。

統計學方法：采用SPSS 12.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

至2017年6月，兩組患者中改良入路組死亡2例，經皮入路組死亡3例，其余均獲得隨訪，平均13.5個月（12～15個月）。術后第2天復查X線判定是否達到骨折復位標準，改良入路組達標93.3%（56/60），經皮入路組83.3%（50/60）。術后1個月發現改良入路組1例和經皮入路組2例螺釘切割股骨頭，予延遲負重時間至骨愈合，兩組除死亡患者外，無內固定松動、斷裂，無骨折不愈合，均獲得骨愈合。改良入路組髖內翻3.4%（2/58），經皮入路組10.5% （6/57）。兩組手術時間、術中出血量、術后負重時間、骨折愈合時間、末次隨訪髖關節功能Harris評分差異無統計學意義（P>0.05）；在術中C臂透視次數改良入路明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

討論

股骨轉子間不穩定骨折，無論采用何種內固定方式，都強調手術微創，操作過程中創傷小、手術時間短、失血量少、減少對患者生理內環境干擾、降低手術風險性，同時不應過多剝離骨折塊附著的軟組織、干擾骨的血循環，有利于保護骨折愈合的生物環境。股骨近端鎖定鋼板作為一種常用的治療股骨轉子間骨折髓外內固定器材，對老年患者優勢明顯，可重建股骨轉子部外側壁的完整性，3枚擰入股骨頸的螺釘，由于應力分散，有抗切割和抗旋轉作用。股骨近端鎖定鋼板不能對骨折進行加壓作用，要求在鋼板固定前，力爭骨折復位滿意，骨折斷端間不能有分離。現多主張采用經皮微創方法安置鋼板固定骨折，主要通過手法復位和閉合牽引，利用軟組織張力使骨折碎塊復位，其具有創傷小、手術時間短、出血少、骨折愈合率高和髖關節功能恢復良好等優點，該方法被骨科醫師普遍認可。但經皮入路手術過程中骨折的復位情況主要依靠C臂透視，因受患者體位、C臂放置角度和操技術等限制，其二維透視圖像結果與骨折具體復位情況存在偏差，不能真實反映出骨折復位質量，這是經皮入路的不足。特別骨折塊間有軟組織嵌入的粉碎性和難復性轉子間骨折，采用經皮入路方法股骨距處骨折復位不滿意，不能重建內側支撐，骨折復位質量不滿意是導致國人股骨轉子間骨折內固定失敗和髖內翻的危險因素之一[4]，可增加術后并發癥，影響髖關節功能恢復。改良入路是股骨近端外側入路與髖關節前外側入路下段的結合，有如下的解剖特點：①該切口不破壞周圍肌肉的完整性。②經股直肌和股中間肌近端間隙游離顯露，無神經和血管界面，術中無大的出血風險，術后無肌肉失神經功能。③將股外側肌和股直肌分別向內外側牽開，直接到達股骨頸基底部與轉子間線前方區域，此為轉子間骨折常發生部位。改良入路是介于有限切開復位和閉合復位之間的一種方法，與經皮入路相比，操作過程不會延長手術時間和增加出血量、加重對患者的創傷和生理內環境的干擾、增加手術風險性，僅皮膚切口（8～12 cm）較經皮入路（6～8 cm）延長，切開皮膚、皮下組織和筋膜后，從股外側肌和股直肌間隙進入顯露骨折處，同樣具有經皮入路不剝離骨膜、不增加醫源性損傷骨塊愈合的內環境的優點，并且可直視下復位骨折，特別是股骨距的復位，更好重建內側支撐，提高骨折復位質量，有利于降低術后內固定失效和髖內翻等并發癥發生。本研究發現術后X線顯示骨折復位標準的達標率：改良入路骨折復位達標率（93.3%）高于經皮入路骨折復位達標率（83.3%）；隨訪中并發髖內翻，改良入路組髖內翻3.4%低于經皮入路組10.5%，是其優點的體現。故采用改良入路可提高骨折復位質量，降低髖內翻發生率，減少股骨轉子間骨折內固定失敗的危險因素。從表1中分析發現，改良入路除具有經皮入路的優點外，還可減少術中透視次數，降低放射線對醫護人員的傷害。故改良入路結合股骨近端鎖定鋼板內固定手術治療股骨轉子間骨折也是臨床中一種實用的微創方法，值得推廣。

改良入路術中應注意：①肥胖、股部肌肉肥厚患者需適當延長手術切口。②經股外側肌近端與股直肌間隙進行顯露時，間隙不要分離太長，以免損傷肌肉間穿支血管神經。③直視下顯露股骨內側皮質，股骨距應基本解剖復位，重建內側支撐很重要，有利于骨折復位固定后穩定。

參考文獻

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[2]熊蠡茗，胡益強，邵增務，等.股骨近端鎖定鋼板固定治療老年不穩定型股骨轉子間骨折[J].中華骨科雜志，2017，19（2）：115 -120.

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[4]王小健，蘇云星，宋潔富，等.國人股骨轉子

間骨折術后內固定失敗因素的Meta分析[J].中華刨傷骨科雜志，2017，19（5）：377-384.