頑固性心力衰竭采用托伐普坦的整體效果研究

王帥 黃爍 張晶

摘要 目的：探討托伐普坦治療頑固性心力衰竭的效果。方法：收治頑固性心力衰竭患者158例，分為對照組和研究組。對照組采用常規治療，研究組在對照組基礎上加用托伐普坦，比較兩組24 h尿量、左室射血分數（LVEF）、N末端B型利尿肽前體（NT-proBNP）及血鈉水平。結果：治療后兩組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究組的血鈉值均比治療前顯著改善（P< 0.05），治療后研究組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值顯著優于對照組（P<0.05）。兩組均無顯著不良反應發生。結論：托伐普坦治療頑固性心力衰竭可顯著提升心功能和血鈉水平，保障臨床療效。

關鍵詞 頑固性心力衰竭；托伐普坦；低鈉血癥

在臨床上，心臟慢性病變惡化至終末期即引發心力衰竭。對于心力衰竭的治療而言，減輕心臟泵血負荷是首要的切入點，因而心力衰竭患者多長期采用利尿劑進行治療。然而，長期大量使用利尿劑會降低血鈉濃度，產生抗藥性，進而使水鈉潴留加劇，造成頑固性心力衰竭。而此類患者必須采用全新治療藥物來加以干預。我院近年來開展了頑固性心力衰竭的專項干預研究，在常規方案基礎上加用托伐普坦進行治療，效果顯著，現報告如下。

資料與方法

2014年9月-2017年5月收治頑固性心力衰竭患者158例，男89例，女67例；年齡61～ 88歲，平均（68.4±3.2）歲。心力衰竭病程1～6年，平均（3.2±1.9）年。按照原發心臟病類型劃分，107例冠心病，39例高血壓性心臟病，12例擴張型心肌病。按照心功能NYHA分級[1]，96例心功能Ⅲ級，62例心功能Ⅳ級。所有患者均經病史采集、心臟彩超檢查確診，同時排除肝、腎功能不全、原發性低鈉血癥、嚴重心律失常、急性心肌梗死、低血壓、對本次研究藥物過敏等不宜人組研究的患者。將所有患者隨機分為研究組和對照組，每組79例。兩組一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

研究方法：對照組使用常規治療，包括半臥位、低流量吸氧、強心、常規利尿、優化電解質平衡、營養支持、降糖、降脂、降壓等。研究組在對照組治療方案基礎上加服托伐普坦，15 mg/次，1次/d。兩組均治療7d。

觀察指標：①對比兩組治療前后的24 h尿量、左室射血分數（LVEF）、N末端B型利尿肽前體（NT-proBNP）及血鈉水平。②觀察兩組不良反應。

統計學方法：采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用率（%）表示，采用X2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

兩組心力衰竭研究指標對比：兩組治療前24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值差異無統計學意義（P>0.05）；治療后兩組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究組的血鈉值均比治療前顯著改善（P<0.05）；治療后研究組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值顯著優于對照組（P<0.05），見表1。

兩組不良反應對比：兩組均無顯著不良反應發生。

討論

在臨床上，心力衰竭患者由于長期應用常規的袢利尿劑，使得體內大量的鈉離子隨著水分進入血液循環，進而經由腎臟排出體外，這樣就造成人體內鈉離子濃度減低，勢必造成細胞內鈉離子向細胞外流動，引發水鈉潴留。這樣一來，由于濃度差的關系，細胞內水分也會加劇外流，直接導致血容量增加，致使血壓升高，心臟負荷急劇增加，誘發嚴重的頑固性心力衰竭。此時若繼續給予袢利尿劑無疑會引發惡性循環，加劇心力衰竭的惡化，最終導致患者死亡。為此，在堅持利尿這一核心治則不變的大前提下，將袢利尿劑摒棄而選用藥理機制更為合理的利尿劑勢在必行。

臨床研究指出，利尿劑抵抗與低鈉血癥的發生關聯密切[2]。當心力衰竭發生時，冠脈血液灌注效率也會降低，導致心房組織缺血、缺氧，心房感受器的敏感性也會相應下降，這會直接誘發精氨酸加壓素（AVP）的更大量釋放，精氨酸加壓素隨血液循環游離到腎臟，可以使腎遠曲小管加速對水的重吸收，使血管內水容量增加，這樣一來，血液內的鈉濃度即相對降低，進而造成高容量稀釋性低鈉血癥。精氨酸加壓素也被叫做抗利尿劑激素，該物質由下丘腦室上核及室旁核制造，而后經由軸漿輸送到神經垂體末梢儲存，并且在條件滿足時分泌。該物質能夠對抗利尿效應、促進外周血管收縮，該物質的釋放受到心房牽張感受器的直接調控，而其最終發揮生理作用，則是必須經與腎遠曲小管及集合管上皮細胞表面的V2受體結合，才能夠發揮其生理作用。一旦精氨酸加壓素結合了該處的V2受體，腎臟內游離水的清除率就會迅速下降，導致水潴留的發生，迅速增加心臟負荷。由此可知，V2受體的藥理性拮抗阻斷成為了新型利尿劑的全新藥理切入點[3]。

托伐普坦是當前臨床上最新型的利尿劑，該藥能夠選擇性地拮抗腎臟集合管表面的血管加壓素V2受體，這樣就能夠促進自由水的清除，在保障水分排泄的前提下有效降低尿液滲透壓，極大地提升血鈉濃度，以在有效排泄自由水的同時遏制體內鈉離子流失的形式來起到降低血容量、減輕循環壓力及心臟負荷，優化心功能。

本次研究中，兩組治療前24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值差異無統計學意義，說明兩組的心功能惡化程度處于同一水平。治療后兩組24h尿量、LVEF、NT-proBNP及研究組的血鈉值均比治療前顯著改善，說明常規治療與本次研究治療方案都能夠有效改善心功能。治療后研究組24 h尿量、LVEF、NT-proBNP、血鈉值顯著優于對照組，則說明在常規治療基礎上加用托伐普坦能夠有效地增強抗心衰療效。兩組均無顯著不良反應發生，說明托伐普坦的安全性也得到了保障。因而，頑固性心力衰竭采用托伐普坦可顯著促進心功能的提升，提升血鈉水平，保障臨床療效，具有顯著的臨床應用價值。

參考文獻

[1]魏立俠，張英杰，翟桂蘭.托伐普坦治療頑固性心力衰竭的療效研究[J].中國循環雜志，2016.31（4）：341-344.

[2]王曉琳，周元麗，孫偉，等.托伐普坦聯合左西孟旦治療頑固性心力衰竭的療效觀察[J].中國藥房，2016，27（8）：1074-1077.

[3]元朝波，白海淵，朱海，等.托伐普坦治療心力衰竭療效和安全性的系統評價[J].重慶醫科大學學報，2014，39（10）：1432-1436.