醫保：既要治好病，也要花好錢

文/本刊記者 金仲夏

本期嘉賓：

首都醫科大學附屬北京安貞醫院副院長 孔晴宇

天津市醫保中心副主任 趙學軍

國家醫療保障局辦公組正處級干部 付超奇

首都醫科大學附屬北京兒童醫院醫保辦主任 劉之蕙

北京市衛生計生委副主任 鐘東波

今年3月，第十三屆全國人民代表大會第一次會議表決通過了關于國務院機構改革方案的決定，組建國家醫療保障局；5月31日，國家醫保局正式掛牌成立；8月，國家醫保局“三定”方案正式出爐。至此，我國獨立的專屬醫療保險管理部門正式投入運行，標志著我國的基本醫保制度發展進入了新時代。日前，由《健康報》社舉辦的“醫保改革研討會”，邀請國內醫保領域相關行政管理者、專家學者和醫療衛生機構醫保部門負責同志，就我國醫保當前的形勢和未來的走向進行了交流討論。

用小投入換來大回報

孔晴宇：

過去，基本醫保制度主要執行按項目付費，其最大的弊端是將醫院和醫保分割開來，甚至使二者相互對立。如今，按病種付費和DRGs等醫保支付方式改革的探索，更加注重醫療質量。同時，對醫院的醫生要求也更高，不僅要會治病，還要會“花錢”。醫生成了這種付費模式下醫院的考核主體。可以想象，將來的支付方式可能按療效來預先定價，根據療效肯定治療價值。

醫保部門不應只是支付方，應該和醫療機構聯合起來，對醫療機構的醫療行為進行指導和監控，即對醫療機構不合理的行為及時指出并提供改正意見，而不只是罰款。醫療機構也應該在國家整體方針和醫保部門的指導下，對科室和醫生進行行為指導。進而，醫療機構的管理層可以卸下思想負擔，將自身的角色從醫保的對立面轉變為帶領大家齊心協力去提高醫療質量。

此外，醫保基金應適當向康復領域加以投入。目前，醫保基金主要還是用于治療環節。以心臟疾病為例，如果能在病人術后的康復環節投入一定的資金，激勵醫院、醫生和病人重視康復，養成健康的生活方式，可以大大降低病人心血管疾病復發的幾率，從而節省病人再治療的醫保開支。如果將來條件更好了，可以考慮將醫保基金進一步投入疾病預防方面，可以起到小投入大回報的效果。

支付方式改革是“牛鼻子”

趙學軍：

《關于人權新概念的決議》（1977）對“生存權”作出了新的闡釋，指出生活保障權必然是生存權的應有之義。也就是說，人不僅要有生存下去的權利，而且有獲得必要的生存條件和改善生存條件的權利［2］。政府出臺相關政策保障成人能力的提升，就是要通過提供免費的、公共的教育服務，使弱勢群體擁有擺脫當前生存困境的條件，自主自覺地參加教育項目，從而提高自我的生存能力，改善不利的生活狀態。

對于“三醫聯動”有如下建議：具體深入實施支付方式改革。醫保支付方式改革是醫保管理的“牛鼻子”。要加強“三醫聯動”就必須始終堅持推進醫保支付方式改革，積極引導醫療機構主動加強管理，減輕患者醫療負擔，保障醫保基金支出可控。當前，支付方式改革的主要工作思路是堅持“三個結合”：結合基金預算實行總額控制，結合門診實行按人頭付費，住院上按病種付費。

積極提高醫療保障水平。這方面要堅持量力而行，在保障醫保基金安全前提下，最大限度地提高醫保待遇、支持醫療機構的改革，尤其是對大病患者的醫保待遇，要盡量提高，但也不能泛福利化，不可脫離醫保的保險屬性。

要不斷強化醫保監督管理工作，堅持依法行政，具體強化醫保監管不能放松，持續形成長期的震懾和高壓態勢打擊欺詐騙保。

扎實做好醫保社會化服務。關注老百姓的痛點、難點、堵點，持續深入開展創新，優化服務，簡化環節，減少手續，使百姓就近辦、方便辦，為患者提供更好的服務。同時，通過大數據和“互聯網+”等手段，為老百姓提供就醫、支付等方面更好的服務環境。

同時，非常贊同加強對一些患者康復方面醫保投入的建議。在這方面，天津市針對城鎮職工中部分精神疾病和心臟疾病患者的康復開展了一些項目，發揮了初步的成效。天津市第四人民醫院開設了糖尿病患者培訓小課堂，對于糖尿病患者的血糖控制、生活習慣等進行專門指導，不僅減輕了醫保資金支付的負擔，也減輕了患者的負擔。

從做大“蛋糕”到分好“蛋糕”

付超奇：

醫保的發展既要同經濟發展一同做大“蛋糕”，又要合理分好“蛋糕”。目前，我國的經濟外部壓力、內部資源環境約束和政府的融資壓力都在變大，經濟發展更多要去調整結構，靠創新驅動拉動經濟活力。因此，從醫保改善百姓獲得感的方面來看，在醫保“蛋糕”難以快速增大的前提下，應該盡量合理分配，進而增加百姓的獲得感。因此，當前醫保的工作重點，應是從原來的做大“蛋糕”轉為分好“蛋糕”。

兒童醫保需要更多支持

劉之蕙：

這兩年來，國家對兒童醫保方面的投入越來越多，不斷在調整報銷比例、報銷政策。但在實際工作中，兒童醫保還是會遇見很多問題。比如，對于一些先天性疾病的兒童，基本醫保報銷比例較低；還有的疾病既可能是先天性的又可能是后天性的，很多兒童先天性疾病是在母親懷孕時即使做孕檢也無法查出的，有的孩子可能到七八歲才發現病情，對這類疾病只對先天性病因給予報銷。在這些方面，希望國家能再加大一點支持力度。

制約 支持 合作

鐘東波：

醫保具有保險的金融特性和保障人民健康這兩種屬性。一般在基本醫保發展的初期，更多強調的是風險分攤，但后期其促進健康維護和保障的特性會越來越突出。此時，醫保的目標應向為百姓購買健康、增進全國健康績效的方向去發展。

目前，醫療、醫保、醫藥分別由國家衛生健康委員會、國家醫保局和國家藥品監督管理局3個部門分別管理。把握好醫保和醫療衛生機構的關系，就顯得更為重要。目前，對于兩者的關系有3種定位，可能都要業界同時思考：首先，是制約。在醫療行業中確實還存在一定的不規范行為，醫保政策在一定程度上可以對這些行為進行規范。

其次，是支持。醫保對醫療衛生事業的發展本身是一個巨大的經濟資源支持。現在醫療服務的發展，特別是短板學科、薄弱服務，以及互聯網醫療等新型服務的發展推廣，都離不開醫保的支持。

同時，還有合作。醫保和醫療本質上密不可分，都是為了保障人民群眾的健康而存在的，目的都是統一的。