一例2型糖尿病患者24 h尿蛋白定量結果的分析

侯立安，孫巧玲，王 立，蘇 薇，張俊保，嵇 巍，秦緒珍*

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 檢驗科，北京 100730；2.山東大學齊魯醫院 腎內科，濟南 250012； 3.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院 免疫科，北京 100730)

24 h尿蛋白定量是臨床常用的判斷腎臟損傷嚴重程度的重要指標，也是觀察療效、病情監測的有效手段。然而，尿蛋白的來源并不僅僅來自于腎臟，僅依靠24 h尿蛋白定量結果并不能正確判斷病情。只有結合尿常規、尿沉渣和尿蛋白電泳等指標全面分析，才能正確理解24 h尿蛋白定量結果的臨床意義。

1 病歷摘要

患者，女，32歲。有糖尿病史。本次急性進展，以發熱和意識障礙起病，于2016-10-20收住北京協和醫院急診科，予抗感染，間斷輸血及白蛋白支持后，體溫正常，神志清楚，遂轉入免疫科。

體格檢查：體溫36.0 ℃，脈搏100次/min，呼吸19次/min，血壓103/69 mmHg。發育正常，營養中等，頭發稀疏，全身皮膚黏膜未見黃染、出血點和破潰。雙側腹股溝區可觸及腫大淋巴結，大者0.5 cm×0.5 cm，質韌、活動可，無壓痛。頭顱大小正常無畸形，無壓痛、腫塊、結節。眼瞼無水腫、下垂，貧血貌，瞼結膜蒼白，無充血、出血和水腫，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大正圓，對光反射靈敏。雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，肌張力正常，腓腸肌壓痛，雙側膝反射、跟腱反射減弱，雙側Babinski征(+)，Chaddock征(+)；余正常。

實驗室檢查：血常規：WBC 22.51×109/L，NEUT 92.8 %，HGB 42 g/L，PLT 752×109/L；尿常規：PRO 0.3 g/L，RBC 58.8/μL，N.RBC% 100%；24 h UP 2.75 g；肝腎功：ALP 224 U/L，GGT 105 U/L，Alb 23 g/L，Cr 224 μmol/L，Urea 14.68 mmol/L，TCO2 14.3 mmol/L，余正常；凝血：PT 15.7 s， APTT 31.4 s，Fbg 6.40 g/L，D-Dimer 5.85 mg/L FEU；ESR>140 mm/h, hsCRP 149.72 mg/L；C3 1.684 g/L↑，C4 0.243 g/L，IgG 31.52 g/L↑，IgA 6.79 g/L↑，IgM 0.79 g/L；Coombs(+)；ACL 48 PLIgG-U/mL↑，抗B2GP1 118 RU/mL↑；骨穿：增生明顯活躍，?！眉t=17.63∶1，粒系中性中幼粒細胞比例增高，部分胞質顆粒增多增粗，部分細胞核可見多分葉現象，建議查感染。血培養：無乳鏈球菌(15 h報警)。腰穿腦脊液壓力140 mmH2O(甘露醇脫水后)；常規:細胞總數20×106/L，白細胞12×106/L，單核:2×106/L；生化:Pro 0.77 g/L↑,Cl 118 mmol/L,Glu 2.7 mmol/L(即刻血糖4.6 mmol/L)；腦脊液細胞學：WBC 400/0.5 mL，細胞溶解+++，為中性粒細胞；余為陰性。

影像檢查：胸腹盆CT平掃：雙腎盂腎盞及雙側輸尿管擴張，膀胱張力增大，符合神經源性尿潴留，右腎外側及左腎后側似見多發結節影；雙側腰大肌體積增大密度減低，腹腔少量積液。頭顱MRI：右側顳枕葉小片狀異常信號，考慮新近梗死灶(亞急性期)，腦干斑片狀高信號，慢性缺血改變。

診療經過：患者診斷2型糖尿病,神經源性膀胱、腎后性腎功能不全，急性腦膜炎。因尿潴留留置導尿管，腎功能逐漸恢復正常。之后訓練排尿，并拔除導尿管。拔除后患者雖有自行排尿，但監測患者腎功能顯示血尿素氮及肌酐再次升高，超聲提示殘余尿量較多，再次留置尿管。同時因尿液檢查發現血尿(為正常形態)、蛋白尿(腎小球、腎小管來源)，且肌酐升高，提示存在腎性損傷，行腎穿刺活檢。

2 病例討論

免疫科王立主治醫師：患者因“神經性尿潴留”導致尿潴留需間斷留置導尿管引流尿液。留置導尿管期間，嚴格執行無菌、防腐等留取步驟留取24 h尿蛋白標本，且除外醫源性因素影響。從檢驗結果看，留置尿管時尿蛋白定量結果明顯高于未留置尿管時?；颊咴趯I護士指導下留取24 h尿液，步驟如下：首次開放導尿管排空膀胱，并棄置尿液。于潔凈空容器內放置防腐劑，每3～4 h開放尿管，留取尿液。在滿24 h時，開放尿管，留取最后1次尿液。每次留取尿液后都進行混勻。留取的尿液測量體積后，取3～5 mL于空白采血管內，進行尿蛋白檢測(表1)?；颊吣虻鞍撞▌虞^大，留置尿管情況下，尿蛋白升高，未留置尿管時尿蛋白結果大致正常(<0.2 g/24 h)(表2)。

檢驗科秦緒珍主治醫師：24 h尿蛋白定量檢測留取過程繁瑣，對患者要求高，檢測結果受各種因素影響較多。檢測結果假陽性，常見原因為混入月經血、膿尿、細菌產生蛋白等情況，也有報告因為使用羥氯喹、黑酸尿疾病導致假陽性[1- 2]。檢測結果假陰性，常見原因為樣本收集過程沒有放入防腐劑，導致細菌分解蛋白；檢測過程中，由于蛋白含量過高，超過試劑的檢測范圍，出現抗原過量，也可導致假陰性。但查詢該患者多次送檢標本在儀器上的原始數據，顯示反應曲線正常，不存在抗原過量的情況。尿管對于24 h尿蛋白留取的影響，既往無文獻報道，患者在撥出尿管后，尿蛋白定量結果存在波動，考慮與尿管本身沒有關系，還是與患者病情本身有關。

表1 留置導尿管期間24 h尿蛋白和肌酐檢測結果Table 1 24 hours urine protein and creatinine test results with urinary catheter indwelling

表2 未留置尿管時24 h尿蛋白和尿肌酐檢測結果Table 2 24 hours urine protein and creatinine test results without urinary catheter indwelling

從蛋白尿的成因分析，可以分為腎前性、腎性和腎后性蛋白尿[3]，前兩種臨床常見，而腎后性蛋白尿則很少引起臨床重視。腎前性蛋白尿即溢出性蛋白尿，這種情況常見于多發性骨髓瘤中的免疫球蛋白輕鏈、溶菌酶(見于急性粒單核細胞白血病)、肌紅蛋白(見于橫紋肌溶解癥)或沒有與珠蛋白結合的游離血紅蛋白(見于血管內溶血)。腎性蛋白尿分為腎小球性蛋白尿、腎小管性蛋白尿。腎小球性蛋白尿是腎小球毛細血管壁對大分子物質(如白蛋白)、免疫球蛋白濾過增加所致。腎小管性蛋白尿由于原發或者繼發的各種腎小管間質疾病或甚至一些原發性腎小球疾病所致的近端腎小管重吸收障礙，導致低分子量蛋白質(如β2-微球蛋白、本周蛋白、視黃醇結合蛋白和白蛋白斷裂后產生的多肽，一般<25 ku)排泄增加。腎后性因素如尿道炎性反應(伴發于尿路感染)可以引起尿蛋白排泄量增加，排泄的蛋白常常是非白蛋白(常是IgA或IgG)，并且只有少量被排泄[4]。

在患有腎前、腎后性疾病時通常不必留取24 h尿蛋白定量。其定量結果陽性不能判斷蛋白成分的來源，在沒有確診腎臟疾病前，更不能用于評估腎臟損傷情況。另外，此患者存在尿潴留情況，體位如平臥或腹部加壓等影響蛋白從殘留尿中的排出，導致24 h尿蛋白定量檢測結果變化較大。

檢驗科蘇薇副研究員：尿蛋白瓊脂糖凝膠電泳主要根據尿蛋白分子量進行分離[5- 6]。腎小管性蛋白通常為低分子量蛋白(<67 ku)，包括β2-微球蛋白、α1微球蛋白、游離輕鏈、視黃醇結合蛋白，腎小球性蛋白多為高分子量蛋白(>67 ku)，包括白蛋白、轉鐵蛋白、免疫球蛋白、結合珠蛋白(圖1)。α2巨球蛋白按照分子量大小，雖然歸為腎小球蛋白，但由于這種血清蛋白分子量大，通常不能通過腎小球基底膜，因此，出現α2巨球蛋白常提示腎后性蛋白尿[7- 8]?；颊唠娪窘Y果顯示，插入導尿管時尿蛋白成分復雜，多次檢出α2巨球蛋白，提示患者存在腎后性疾病。而未置導尿管時，患者尿液蛋白以腎小管性蛋白和白蛋白為主，成分單一(圖2)。這兩者的差距可能由于患者患有神經性尿儲留，導致自主排尿困難，尿量和尿蛋白假性降低。

圖1 尿蛋白電泳蛋白成分根據腎臟來源分類Fig 1 Distinguish urine protein electrophoresis protein composition by the source of the kidney

腎內科孫巧玲主治醫師：此患者腎穿活檢病理顯示：間質性腎炎，部分病變慢性化，腎小球大致正常，腎小管損傷嚴重。2016年11月11日—2016年11月22日拔除尿管后復查腎圖：右腎大，血流灌注及功能正常，左腎血流灌注及功能較差，有腎盂積水的可能。這些均提示，腎臟損傷肯定也是存在的，原因考慮原發疾病糖尿病導致腎小管損傷；同時患者伴有神經性尿潴留，腎盂改變和間質性腎炎也可以解釋。但此時不建議測定24 h尿蛋白，因為患者尿常規檢測結果提示尿中持續存在紅細胞、白細胞和細菌(表1， 2)， 2016-11- 16尿培養+計數+藥敏顯示: 苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌。另外， 患者存在神經源性尿儲留，尿量會受到體位、膀胱殘余尿液等影響。如想評估此時的腎臟損傷情況，建議采用微量白蛋白、β2-微球蛋白、α1-微球蛋白等指標。

圖2 患者尿蛋白電泳蛋白成分變化Fig 2 Changes of protein components in urine protein electrophoresis

3 結論

從本例患者24 h尿蛋白定量結果的辯證判讀，再次提示蛋白不是腎臟疾病的確診證據，24 h尿蛋白定量結果陽性不能確定尿蛋白來源于腎臟損傷。當出現蛋白尿時，應結合尿常規、尿液微生物檢驗和尿蛋白電泳進行具體分析蛋白來源[9]。實驗室在審核報告時，可以根據特異性的檢測結果，給臨床以提示，幫助臨床明確診斷思路。