克氏針髓內固定治療不同類型腓骨中下段骨折的臨床療效

胡力 卓惠勇 王家賢 林榮標 周忠 王萬明

（1福建省福州市長樂區醫院骨科 福州350200；2南京軍區福州總醫院骨二科 福建福州350200）

腓骨中下1/3交點處為肌肉附著點的臨界區，且腓骨下1/3交點處無肌肉附著，也是活動與不動的交界處，當踝關節骨折或脛骨骨折時，常易合并腓骨中下段骨折。腓骨在踝關節中立位時可承受1/6的體重[1]，腓骨中下段骨折對踝關節穩定性有重要的影響，若出現脛腓骨雙骨折時，腓骨骨折也會影響脛骨骨折的愈合。因此，腓骨中下段骨折時腓骨內固定顯得尤為必要。腓骨中下段骨折常采用切開復位鋼板內固定或腓骨髓內釘內固定等方法進行治療，本研究采用克氏針髓內固定治療256例腓骨中下段骨折，療效滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月～2017年5月在我院采用克氏針髓內固定治療的256例腓骨中下段骨折患者作為研究對象，其中男137例，女119例；年齡 19～78歲，平均年齡（45±7.5）歲；合并踝關節骨折94例（包括Lauge-Hansen分型旋前外展型12例，旋前外旋型47例和旋后外旋型35例），合并脛骨骨折162例（包括AO分型A型37例，B型29例和C型96例），其中下脛腓聯合以下的外踝骨折和Pilon骨折不納入本研究，所有患者均簽訂自愿參加研究同意書，本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 開放性骨折可在急診進行清創縫合二期手術或直接進行急診手術；擇期手術術前，給予消腫止痛等對癥處理；合并脛骨骨折或踝關節脫位者給予跟骨牽引，待腫脹消退后再行手術；合并踝關節骨折者，內踝給予克氏針或鏍釘固定，后踝超過1/4骨折給予鋼板或鏍釘固定；后踝骨折不超過1/4、合并踝關節脫位者術后給予踝關節功能位石膏外固定4周；合并脛骨骨折者，脛骨根據情況進行鋼板或髓內釘固定，開放性骨折予支架外固定術；術后給予消腫止痛、預防感等對癥處理，術后第2天開始膝踝關節功能鍛煉（石膏外固定患者拆除石膏后再行功能鍛煉），術后2周，拆除傷口縫線，皮膚缺損者，術后行二期植皮或皮瓣移植。術后根據復查結果決定下地負重行走時間。

1.2.2 腓骨克氏針髓內固定手術方法 （1）進針方法：選用直徑0.25 cm的克氏針（髓腔較大者可先用直徑0.3 cm克氏針），在外踝前后緣中點稍偏前，前緣后方約1 cm（即外踝尖稍偏前），深度0.5～0.8 cm處，先以水平外展10～15 °角進針1.5～2 cm后，改為水平外展0 °順腓骨軸線進針，確認克氏針在腓骨骨折遠端髓腔內后，若水平外展角度稍大且小于20 °，進針長度小于2 cm時，可選用錘子敲擊針尾，利用克氏針彈性以便其循髓腔進針；（2）復位固定：由兩位助手分別牽引踝、膝部復位，C臂透視下見復位良好后，用克氏針過斷端固定，復位困難者可采用克氏針斷端撬撥或輔助小切口復位；（3）埋針方法：先用老虎鉗或尖嘴咬骨鉗將針尾折彎成90 °，保留1～2 mm鋼絲，剪去折彎部分，再將克氏針向后旋轉90 °，用老虎鉗于克氏針尾部折彎處上約1.0 cm（即一個老虎鉗鉗嘴寬度）位置，將克氏針向原角度反向折彎15～20 °，再將克氏針向后旋轉90 °，使克氏針尾部與腓骨軸線水平外展呈15～20 °，老虎鉗夾持克氏針尾部保持位置以防止其旋轉，將克氏針錘擊埋于皮下。

1.3 統計學處理 數據處理采用SPSS18.0軟件，等級資料采用秩和檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究中256例患者均獲隨訪，隨訪時間5～14個月，平均隨訪時間（7.6±1.5）個月。采用美國矯形協會（AOFAS）踝與后足評分系統對患者的踝關節功能進行評分，總分100分，末次隨訪評分中：優（90～100分）191例、良（75～89分）60例、可（50～74分）4例、差（50分以下）1例。其中踝關節功能4例為可，1例為差，這5例患者均為合并踝關節骨折的患者，且這5例患者的術前踝關節CT均為內后踝點片狀撕脫性骨折。所有患者的骨折均愈合，且無1例退釘，骨折愈合時間3～8個月，平均愈合時間（4±0.8）個月。在采用克氏針髓內固定治療的不同類型腓骨中下段骨折患者中，合并脛骨骨折的患者術后踝關節功能的優良率比合并踝關節骨折患者的高。見表1。

表1 腓骨中下段骨折合并踝關節和脛骨骨折療效比較

3 討論

腓骨中下段骨折在踝關節骨折及脛腓骨雙骨折中十分常見，腓骨骨折后不固定會因腓骨短縮、旋轉而引起踝關節疼痛或不穩，并影響脛骨骨折的愈合[2]。腓骨中下段骨折切開復位鋼板內固定和閉合復位髓內固定治療的臨床療效相當，而閉合復位髓內固定因創傷小、費用低和術后恢復快等優點，被更廣泛地應用于臨床[3～4]。且腓骨髓內固定創傷小，傷口愈合快，對高齡、手術耐受力差、軟組織條件差或開放性骨折的患者有明顯的臨床優勢[5]；而脛腓骨雙骨折時，單切口固定脛骨，切口縫合張力小，預后較好。

臨床上常采用彈性釘、斯氏針等行腓骨髓內固定，也有學者提出克氏針髓內固定治療腓骨中下段骨折的臨床療效較好[6]。隨著醫學科技的發展，腓骨髓內釘也被廣泛應用于臨床[7]。我院選用普通克氏針髓內固定，98.0%的總優良率進一步說明克氏針髓內固定可獲得滿意的治療效果，我們對針尾進行二次折彎，無1例退釘，操作簡單，效果更佳。但下脛腓聯合以下的外踝骨折，因受踝關節應力較大，且為松質骨，克氏針固定的效果不夠牢靠，不建議采用克氏針固定。同時，腓骨髓內固定術中透視次數較多，術中需穿著防輻射鉛衣進行保護。值得注意的是，本研究中有4例患者出現踝關節功能不良，其中出現腓骨短縮2例，出現腓骨旋轉1例，1例患者因腓骨短縮踝關節出現踝關節外翻、橫徑增寬和距骨半脫位，導致踝關節持續腫痛，但術后第2天復查X線片骨折位線良好，術后2個月開始出現踝關節腫痛癥狀，且X線片出現骨折位置改變。4例踝關節功能不良的患者均為腓骨中下段骨折合并踝關節骨折患者，且CT均顯示為內后踝撕脫骨折，為不穩定型骨折。術后出現腓骨骨折位置改變和踝關節功能不良，與踝關節固定不牢靠和患者過早負重等有關。

腓骨中下段骨折克氏針髓內固定的臨床療效可靠，脛腓骨雙骨折時，脛骨行內固定后，踝關節穩定性較好。腓骨中下段骨折合并踝關節骨折，特別是踝關節內后踝撕脫骨折時，踝關節X線片可能僅顯示為單純腓骨骨折，所以，踝關節CT檢查尤為重要。而合并踝關節骨折時，如內后踝為撕脫性骨折，腓骨克氏針固定后多用石膏外固定，不穩定的三踝骨折僅用克氏針髓內固定腓骨，踝關節的穩定性不夠；且如果患者的依從性差，過早負重，更易造成腓骨旋轉短縮，出現踝關節不穩。因此，在采用克氏針髓內固定治療的不同類型腓骨中下段骨折患者中，合并脛骨骨折的患者術后踝關節功能的優良率比合并踝關節骨折患者高。如果腓骨中下段骨折合并踝關節不穩定型骨折時，腓骨最好行鋼板內固定，以避免出現腓骨旋轉短縮或踝關節不穩等術后并發癥。