髖關節置換術患者發生術后隱性失血的危險因素分析

肖啟賢 李志丹 李濤 王亞海

（廣東省湛江中心人民醫院骨科 湛江524033）

髖關節置換術是將含有股骨及髖臼部分的人工假體通過螺釘及骨水泥固定在正常骨質上，重建患者的髖關節功能的手術方式[1]。對于X線檢測顯示關節遭到破壞，患者伴有持續性中度以上關節疼痛和功能障礙，及非手術治療效果不理想者均可選擇髖關節置換術。而隨著科技水平的進步，假體材料有不銹鋼、陶瓷和鈦合金等多種選擇[2]，以往研究認為年齡段在60～75歲的人群最適宜進行髖關節置換術，近年來，則將年齡范圍擴大化，但年輕患者術后存活時間較長，可能面臨需進行多次關節翻修術的痛苦。術后隱性失血是指血液外滲至組織間隙或留存于關節腔中造成的血紅蛋白丟失[3]，在髖關節置換術后發生隱性失血的比例超過30%，給患者恢復造成不利影響[4]。本研究通過分析髖關節置換術后隱性失血的危險因素，以期對髖關節置換術后預防隱性失血給予指導。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1月～2018年1月行髖關節置換術100例患者，按照術后隱性失血量數值分為高失血量組（隱性失血量超過480 ml）40例和低失血量組（隱性失血量≤480 ml）60例。本研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 納入標準 經臨床診斷需進行髖關節置換術者；首次進行置換術者；患者及家屬知情并簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 術前即存在凝血障礙者；術后24 h內補液量超過2 000 ml者；伴有重要臟器嚴重功能障礙者；精神疾病患者；惡性腫瘤患者；糖尿病患者；術前血紅蛋白水平低于100 g/L者；術后由于其他原因短期內血液丟失量超過1 000 ml者；近1個月內服用過影響纖溶及凝血系統藥物者。

1.4 研究方法 收集所有患者的一般資料，包括骨質疏松情況、年齡、性別、假體類型等，統計兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、麻醉方式、術前血紅蛋白水平等。采用單因素和多因素Logistic回歸分析髖關節置換術后隱性失血高失血量發生的高危影響因素。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS17.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。髖關節置換術后隱性失血高失血量的高危因素采用多因素logistic回歸分析，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 髖關節置換術后隱性失血高失血量一般資料單因素分析 患者的假體類型、骨質疏松、手術時間、髖關節間隙、年齡和性別與髖關節置換術后隱性失血高失血量有關。見表1。

表1 高、低失血量組一般資料單因素分析（±s）

表1 高、低失血量組一般資料單因素分析（±s）

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2.2 與髖關節置換術后隱性失血高失血量相關因素的logistic回歸分析 生物型假體、骨質疏松、手術時間超過90 min、髖關節間隙4級、男性及年齡超過60歲是髖關節置換術后隱性失血高失血量的獨立危險因素。見表2。

表2 與髖關節置換術后隱性失血高失血量相關因素的logistic回歸分析

3 討論

目前，髖關節置換術是治療類風濕性關節炎、強直性脊柱炎和老年股骨頸骨折等疾病的有效手段，但也被認為是失血量最多的手術之一，患者在術后存在不同程度的貧血。隨著醫療技術的不斷發展，術中顯性失血已可控制在一定范圍，但仍會出現術后血紅蛋白下降值仍高于預期值，研究者稱其為隱性失血。隱性失血發生的機制有以下幾種：溶血反應，術中若骨髓脂肪、骨碎屑等進入血循環導致毛細血管異常開放，并增加紅細胞滲透性，造成溶血[5]；止血不徹底，骨面滲血至關節腔內，且該部分血液不參加血循環，加劇了血紅蛋白的降低；抗凝藥的使用增加了出血量；術前合并創傷引起延遲紅細胞重分布；其他組織器官出血等。正常血循環中凝血、抗凝血及纖維蛋白降解系統處于平衡狀態，而隱性失血的出現表示平衡遭到破壞，趙良軍等[6]研究發現使用氯甲環酸（纖溶酶原抑制物）組的術后隱性失血量（476.30±54.80）ml明顯低于對照組（683.50±75.90） ml。

本研究結果顯示，生物型假體、骨質疏松、手術時間超過90 min、髖關節間隙4級、男性及年齡超過60歲是髖關節置換術后隱性失血高失血量的獨立危險因素。高齡患者通常伴有內科疾病，心血管代償能力及調節能力較差，同時血液處于高凝狀態，因此，患者體內的血液更容易在組織間隙內凝集，增加隱性失血的風險[7]。老年患者紅骨髓量降低會導致造血功能差，失血后無法及時補充血紅蛋白。生物型人工假體的松質骨截骨面及髖臼粗糙面活動性滲血會造成滲血量增加，骨水泥人工假體通過壓配骨水泥可有效封閉間隙及粗糙面，減少摩擦出血。徐海永等[8]研究發現，病因、內科疾病及假體類型是全髖關節置換術后高隱性失血的主要影響因素。男性患者由于血循環量大、骨面積大等因素，術后可發生血液積聚的間隙更多，隱性出血量更大。骨質疏松患者骨質條件較差，術中更容易出現假體附近微骨折，增加隱性出血量。手術時間延長，術中及術后出血量均會增加。髖關節間隙4級患者關節間隙消失，旋轉受限，會加大手術難度，增加手術時間，術后截骨面滲血量及關節腔隙容積，加大隱性出血量。郭濤等[9]研究發現，髖關節間隙是高隱性失血的危險因素。

綜上所述，物型假體、骨質疏松、手術時間超過90 min、髖關節間隙4級、男性及年齡超過60歲是髖關節置換術后隱性失血高失血量的獨立危險因素，應在治療中引起重視。