資陽：統籌謀劃 全力推進醫療保險異地結算

資陽市醫保局圍繞省、市工作安排和部署，積極貫徹落實工作任務要求，周密安排部署、層層壓實責任，采取了健全機制、提升培訓、優化服務、宣傳擴面等一系列舉措，抓實抓好改革涉及的本地人員異地就醫備案登記與異地參保人員在資陽本地就醫直接結算兩項重點工作，切實保障異地就醫直接結算改革在全市扎實推進、平穩落地。

9月18日，對資陽市安岳縣參保職工李朝發和他的家人來說是特別的一天。當天，他在四川省腫瘤醫院通過省異地就醫直接結算平臺報銷了住院期間產生的醫療費用合計5245.53元。“總費用為5800余元，報銷了5200余元，自己僅支付了600余元，大大減輕了家庭負擔。”對于實現異地就醫直接刷卡結算，李朝發直言方便、惠民。

李朝發享受到的正是資陽市大力落實醫療保險異地就醫直接結算帶來的便捷。統計顯示，截至2018年9月底，全市參保人員異地就醫直接結算31420人次，發生總費用30655.18萬元，基金支出合計16376.09萬元。市外參保人員到本市就醫6047人次，發生總費用2999.33萬元，基金支出合計1839.55萬元。

強宣傳 提高異地就醫結算知曉率

▲萇弘廣場宣傳

一是充分利用電視、報紙、本地門戶網站、“兩微一端”自媒體等平臺，對政策要點、辦理流程進行通俗易懂的解讀；編寫政策說明、辦事指南、新聞報道等宣傳信息，在活躍度高的論壇社區、朋友圈、QQ群等轉發，正面評論引導。二是積極協調全市1400余家定點醫藥機構，開辟宣傳欄，滾動播放宣傳片，在醒目位置張貼宣傳海報、投放宣傳折頁和專刊等形式宣傳異地就醫結算。三是利用春節前后農民工集中返鄉、家庭團圓之際，針對外地務工人員等重點人群，通過組成宣傳工作隊深入車站、定點醫療機構、街道社區、鄉鎮、用人單位等五類基層一線搭設宣傳展臺，發放宣傳資料、結合異地就醫的一些問題現場解疑答惑，讓城鄉居民充分了解異地就醫結算政策，熟悉辦理流程，切實讓參保群眾聽明白、會辦理。

強服務 提升異地就醫結算滿意度

為提高異地就醫結算經辦服務能力，資陽市多次開展異地就醫直接結算專題業務培訓，培訓對象涵蓋醫保經辦機構、參保單位、定點醫療機構的異地就醫結算經辦人員，讓經辦人員更加熟悉業務知識，熟練業務操作。

今年2月，資陽市還組織市、縣（區）醫保局異地就醫結算經辦人員到資陽市人民醫院、安岳縣人民醫院、樂至縣人民醫院等7所開通跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構，開展異地就醫結算窗口蹲點工作。就參保群眾關心的政策要點、辦理流程、管理服務要求、服務方式等熱點問題與參保患者面對面解答，現場解決跨省異地就醫直接結算出現的問題，并收集參保人員的意見建議，不斷改進異地就醫結算服務水平。在定點醫療機構窗口蹲點服務現場共解決問題105人次，問題解決滿意度100%。醫保工作人員親民、為民的服務態度受到群眾好評點贊，進一步樹立了人社、醫保部門良好的公共服務形象。

表1：2014年—2018年資陽市異地就醫直接結算人次

強監管 守好異地就醫結算救命錢

資陽市制定了全市統一的醫保經辦管理規程，對參保登記、繳費管理、就醫管理、醫藥機構管理、費用結算與審核、基金管理、稽核與監管、個人權益與管理、信息化管理和統計分析等業務項目的辦理流程和工作程序進行了規范統一，梳理劃分了各級醫保經辦機構、社保經辦機構、街道（鄉鎮）、社區（村）等人社基層服務平臺的職能職責，實現醫保經辦精準管理，有效提升了醫保市級統籌管理水平。以醫保經辦風險管理專項行動自查和省級檢查評估為契機，進一步完善業務運行、基金財務管理、信息系統管理和內控監督管理，理順經辦管理流程，堵住經辦管理漏洞。

加快推進新醫保系統異地就醫智能審核監控系統的上線運行，有效利用智能監控審核系統，扎實做好醫療保險智能監管工作。通過智能審核監控系統發現異常數據10015條，其中違規7003條，高度可疑362條，可疑2650條，核實違規2527條，涉及違規金額143.16萬元，督促整改2527條，約談醫院11家。積極利用省內異地醫療服務智能監控系統，加大異地就醫結算審核力度。截止目前，通過全省異地就醫智能監控審核系統，審出問題單據237人次，共計疑點1315條，涉及違規總金額9.29萬元。認真開展打擊欺詐騙取醫保基金專項行動，持續打擊欺詐騙取醫保基金違法行為，規范定點機構醫療服務行為，加大基金監管力度，防范基金風險。

強整合 助推異地就醫結算少跑路

全力推進群眾滿意的人社公共服務體系建設，實施醫保經辦“最多跑一次”工程，全面清理醫保經辦領域公共服務事項，確定并錄入規范化目錄清單27項，簡化了異地就醫備案、異地就醫費用報銷、特殊疾病申辦程序。下沉部分經辦業務，如特殊材料、藥品（白蛋白）的審批等工作放在了就醫醫療機構，解決了老百姓在醫保局和醫院之間往返跑路的問題。完善信息系統，整合信息資源，實現“信息數據全集中、結算網絡全覆蓋、協同平臺全聯通”，使信息系統上下、內外層級通暢。從方便群眾參保入手，配合市人社局開發了醫保一體化自助經辦服務系統、手機APP、銀保通系統等醫保協同平臺，推行“互聯網+醫保”益民服務，醫保繳費、查詢等服務前移下沉到鄉鎮、街道和社區，延伸到電腦、手機等網絡載體，努力實現醫保業務“馬上辦、網上辦、就近辦、一次辦”。

截至目前，資陽市上傳有效異地就醫備案信息40203人次，其中，省內異地長駐人員13770人次，省內轉診轉院20567人次，急診搶救備案2622人次，省外異地長駐人員2374人次，省外轉診轉院870人次。

資陽市自2014年開通異地就醫直接結算以來，已有15家醫院先后開通了省內異地住院聯網即時結算服務；5家醫院開通特病門診省內異地就醫聯網即時結算；7家醫院（含全部6家三級醫院和1家二級醫院）接入跨省異地住院聯網即時結算平臺，確保每個縣區至少1家跨省定點醫療機構，實現縣級行政區全覆蓋。

今年8月1日，資陽統籌區作為四川首批市級試點開通醫保個人賬戶省內異地刷卡直接結算，目前全市已有23家醫療機構開通異地個人賬戶門診直接結算業務，163家藥店開通異地個人賬戶藥店購藥業務。

開通異地就醫直接結算以來，異地就醫直接結算人次顯著增加（具體情況見表1），大大降低了異地就醫手工報銷率，減輕了參保人員現金墊付醫療費用的負擔，緩減了異地長期居住退休人員“兩頭跑”的麻煩。