鎖定鋼板治療下肢骨折髓內釘內固定術后骨不連的臨床療效評價

李卓

（吉林市龍潭人民醫院骨科，吉林吉林 132021）

對于下肢長管狀骨骨折，臨床上常通過交鎖髓內釘內固定術進行治療，但往往術后會出現一定概率的骨折不愈合癥狀[1-2]。臨床上將骨折不愈合也稱為骨不連，在下肢長管狀骨骨折術后發生骨不連的群體主要是青年患者，此類患者有8%左右在術后患上骨不連癥狀[3]。而通過交鎖髓內釘內固定是作為脛骨骨折治療的一個有效方法，該研究主要通過分析該院2015年5月—2018年5月收治的20例下肢骨折髓內釘內固定術后骨不連患者的臨床治療方法，探究鎖定鋼板內固定在治療脛骨骨折術后骨不連的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治20例下肢骨折髓內釘內固定術后骨不連患者作為該次研究對象，依據患者入院順序隨機分配為對照組與觀察組，每組10例患者。其中對照組包括男性6例，女性4例，患者年齡26～69歲，平均年齡（40.25±5.41）歲，其中4例墜落傷、4例交通事故、2例摔傷；骨不連類型包括肥大型4例、硬化性3例、萎縮性3例；骨折位置包括脛骨中上段3例、脛骨中下段4例、3例伴腓骨橫斷。觀察組包括男性7例，女性 3 例，患者年齡 28～70 歲，平均年齡（40.51±5.62）歲，其中3例墜落傷、4例交通事故、3例摔傷；骨折位置包括脛骨中上段4例、脛骨中下段3例、3例伴腓骨橫斷；骨不連類型包括肥大型3例、硬化型4例、萎縮型3例。兩組患者一般資料對比均未見顯著差異，對比差異無統計學意義（P＞0.05），研究具有可行性。

1.2 手術方法

對照組患者予以動力化治療。通過硬膜外麻醉或局部麻醉。依拍片的情況決定將近端鎖釘或者遠端鎖釘決定是否進行拆除。通過將原鎖釘處的切口切開使鎖釘暴露并將近端或者遠端的2枚鎖釘擰出。術后鼓勵患者積極進行早期負重訓練，要求于1周內恢復到動力化治療前的水平。要求患者定期復查骨不連處的X線片，并加強進行步態訓練、患肢等長訓練以及等張肌力訓練等。

觀察組患者依據不同的骨不連類型予以不同鎖定鋼板聯合髂骨植骨治療方案。（1）肥大型骨不連。對此類骨不連類型患者予以持續硬膜外麻醉，令其行仰臥位。自其原手術切口處進入并使釘尾顯露，取出原有的髓內釘并重新將導絲置入，從原釘的直徑號數進行擴髓，觀察至擴髓鉆頭螺紋凹槽內出現了骨碎屑時，將新髓內釘置入，并鎖定遠端的橫向鎖釘，同時予以LCP及螺釘半皮質進行鎖定固定以保證穩定。（2）硬化型、萎縮型骨不連。操作步驟與同肥大型骨不連基本相同，但在顯露釘尾后暫將髓釘取出。自大腿外側將皮膚切開，從股四頭肌外側頭以及股二頭肌處進入，使骨折端顯露之后再取釘。對骨折周圍纖維瘢痕組織進行徹底清除，并對骨折端進行新鮮化處理。同時直視下進行擴髓換釘，在進行橫向鎖釘鎖定前，通過手動測試股骨旋轉的穩定性，對出現旋轉不穩或是骨折端不接觸患者，予以LCP及螺釘半皮質進行鎖定固定以保證旋轉穩定。分別在術后每隔3個月進行1次X光片復查。

1.3 觀察指標

分別對比兩組患者的手術時間、術后住院時間以及術后骨不連的愈合時間；同時對比兩組患者的術后并發癥發生狀況等。

1.4 統計方法

該研究的數據處理通過SPSS 16.0統計學軟件進行處理，手術時間、術后住院時間、術中的出血量以及術后骨不連的愈合時間采用均數±標準差（±s）進行表示，對比通過t檢驗，術后并發癥發生狀況以百分率形式表示，對比通過χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標的對比

觀察組患者的手術時間、術后住院時間相比于對照組均顯著更高均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但術后骨不連的愈合時間相比于對照組顯著更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床指標的對比（±s）

表1 兩組患者臨床指標的對比（±s）

?

2.2 兩組患者術后并發癥發生狀況的對比

對兩組患者均進行持續12個月隨訪工作，終期隨訪顯示，觀察組僅1例發生成角畸形，對照組4例發生成角畸形，2例發生下肢短縮畸形，觀察組患者術后并發癥（10%）顯著低于對照組（60%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

對于脛骨骨折應用交鎖髓內釘治療取得的良好愈合效果在當前臨床上的報道較多，但交鎖髓內釘使用不當也可能造成術后發生骨不連癥狀[4]。脛骨骨折術后骨不連往往與實際應用的髓內釘種類、骨折具體部位、類型以及嚴重程度存在相關[5]。在當前臨床當中應當重點關注骨折的部位。由于脛骨中下段的髓腔相對較窄，該處是交鎖髓內釘的最佳應用部位，當骨折發生于靠近平臺部或靠近踝部干骺端時，往往會因髓腔相對較大而影響到鎖定釘擰入的位置，因此臨床應視其為相對禁忌證。而髓內釘的直徑過小或髓內釘長度不夠時，也會導致在擴髓后僅能進行勉強固定，造成固定不牢固或造成術后的應力不當等。對于骨不連的各類型中，肥大型骨不連的影像學表現主要為骨折端發生肥大增生，肥大型骨不連形成的原因主要是因固定不牢固所致，往往骨折端的過度活動會導致新生修復組織出現反復的斷裂，從而刺激骨折部位產生纖維軟骨并形成術后骨不連。而萎縮型的骨不連影像學特點顯示很少存在骨痂，對于嚴重者可能由于骨吸收導致其骨折端呈現鉛筆樣的改變。萎縮型的骨不連病理改變主要是骨膜剝脫破壞以及骨膜纖維化，患者往往出現骨膜滋養血管發生閉鎖、外骨板增厚、骨皮質的外板以及骨干表面的骨質發生硬化等。造成此類癥狀的主要成因是骨折端血運障礙或骨缺損。由于粉碎性的骨折造成局部軟組織出現嚴重損傷，骨折端的血運極易受影響；在進行切開復位可能導致對骨折端血運造成進一步干擾，甚至會剝奪患者游離骨塊血運等；在使用髓內釘技術時，往往無法避免對長骨髓內血運造成破壞。而當髓內外血運出現明顯受損，則極易導致患者形成失活骨，造成骨折端的萎縮以及骨質吸收等。

對于脛骨骨不連的治療中通過取出髓內釘治療，主要是通過徹底清除折斷端的瘢痕肉芽組織并換用鎖定加壓鋼板（LCP）方式進行治療，該治療方法可取得相對良好的臨床效果，但在將髓內釘取出后，必進行再次復位，該治療過程往往會對局部血運造成破壞，且手術的切口較大并造成多并發癥。此外，更換加粗髓內釘在術后也不一定能對骨折起到牢固固定的作用，往往手術操作較為復雜，術中損傷相對較大。在取出髓內釘后，通過外固定架+植骨的方法進行術后骨不連的治療同樣較為煩瑣，并且外固定架的抗旋轉應力也相對較差，不適合肥胖等體型較大患者。在近年來，國內、外的研究者通過非鎖定附加鋼板以及自體骨移植對下肢骨折髓內釘內固定術后骨不連進行治療獲得了骨性愈合，也有研究報道通過鎖定鋼板單皮質固定對長骨骨折髓內釘術的術后骨不連進行治療能取得較好的療效。對于鎖定鋼板治療盡管在術中不將脛骨髓內釘取出，但在實踐中基本不妨礙到對雙皮質鎖定螺釘進行固定。手術是在三維空間下進行操作，因此在放置或對鋼板位置進行稍調整后，也能在多數情況下可達到對雙皮質鎖定螺釘進行牢固固定的效果，因此該治療方法的應用下手術更容易完成。鎖定鋼板治療的優點同時還體現于術中的操作較為簡便，鎖定鋼板治療可省掉對骨折進行復位的操作步驟，因此可有效地縮短手術時間。同時，通過鋼板以及髓內釘兩種內固定方法進行治療的兼顧創傷較小，更能促進并加快骨折的愈合。該研究中，對照組應用動力化治療，觀察組應用鎖定鋼板聯合髂骨植骨治療，研究的結果顯示，觀察組患者的手術時間、術后住院時間相比于對照組均顯著更高均顯著高于對照組，但術后骨不連的愈合時間相比于對照組顯著更短，差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，通過鎖定鋼板治療下肢骨折髓內釘內固定術后骨不連的臨床療效相對較好。

綜上所述，應用鎖定鋼板內固定治療下肢骨折髓內釘內固定術后骨不連是一個較為良好的選擇，該治療方法的療效確切、術中操作較為簡便，且手術時間短、術后愈合快，是一種臨床實用性較高的治療方法。