頸前路減壓零切跡椎間融合器固定治療無骨折脫位型頸髓損傷的療效觀察

李紅波 唐 俊 周豎平 蔣衛平*

（南寧市第二人民醫院脊柱外科，廣西 南寧 530031）

無骨折脫位型頸髓損傷是指患者有頸部外傷史，通過X線片及CT檢查未發現頸椎骨折及脫位，核磁共振（MRI）檢查可以發現脊髓異常信號，但患者有頸部脊髓損傷出現四肢不同程度感覺運動障礙臨床癥狀的一種特殊類型的脊髓損傷，占頸脊髓損傷的37%～52%[1]。該型損傷多發生在頸椎過伸型損傷，又稱揮鞭樣損傷，常合并頸脊髓中央管綜合征表現，可導致一定的致殘率，主要是上肢的力量和功能會出現嚴重喪失。自2013年6月至2016年6月該院共收治此類損傷患者32例，均采用頸椎前路椎管減壓利用零切跡融合器容納自體松質骨進行椎間減壓融合固定。通過臨床癥狀恢復及影像學檢查觀察，治療效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：統計2013年6月至2016年6月，該院施行頸前路減壓零切跡椎間融合器治療的32例無骨折脫位型頸髓損傷患者為研究對象。其中男24例，女8例，年齡39～72歲，平均58.4歲。損傷原因：交通傷15例，高處墜落傷8例，平地跌倒5例，頭部意外撞傷4例?；颊呷朐汉缶M早行手術治療，手術時間于傷后8 h～7d，平均2.6 d。32例患者出院后均獲得隨訪，隨訪時間12～48個月，平均24.2個月?；颊邆熬鶡o脊髓損傷癥狀，傷后出現脊髓損傷臨床表現。

1.2 術前影像學資料：影像學檢查資料：①X線片：行頸椎正側位，過伸過屈位X線片均未見頸椎骨折脫位。②CT檢查：頸椎CT平掃均未發現頸椎骨折脫位。③MRI檢查：所有患者入院后急診行頸椎MRI檢查，結果顯示頸髓廣泛信號增強，脊髓有不同程度的水腫、變性，硬膜囊受壓，脊髓內異常信號，提示合并頸髓損傷并頸髓受壓。其中頸椎管狹窄10例，頸椎間盤突出11例，頸椎骨質增生7例，黃韌帶肥厚4例。

1.3 術前處理：患者入院后，行頸圍固定，給予脫水、消腫、營養神經等對癥治療；為預防脊髓損傷后繼發性損傷加重，對于四肢癱瘓比較嚴重患者，檢查未見合并消化道潰瘍等使用激素禁忌證，在傷后3～8 h給予大劑量甲基強的松龍沖擊療法治療。積極完善術前相關檢查并處理并發癥，排除手術禁忌證，所有患者均于入院后8 h～7 d完成頸椎前路手術治療。

1.4 手術方法：常規全身麻醉，取仰臥位，雙肩部墊高，術前C臂定位確定精準皮膚切口，并做皮膚切口標記；常規碘酒酒精消毒、鋪巾，取右側頸前橫切口，長約5 cm，切開皮膚、皮下組織及縱行切開頸闊肌，分離胸鎖乳突肌內緣與肩胛舌骨肌外緣之間隙，沿血管鞘與氣管食管鞘間隙進入，逐層鈍性分離至椎體前筋膜，分離頸長肌，C型臂再次透視確定手術間隙，植入椎體撐開釘，安裝自動拉鉤，小圓刀將椎間隙處前縱韌帶橫行切開，用刮匙、髓核鉗、椎板咬骨鉗及高速磨鉆配合切除破碎的髓核纖維環、骨贅等致壓物，切除后縱韌帶，解除硬膜受壓，處理上下終板植骨床，放置試模，取合適大小的零切跡椎間融合器并植骨后鎖入螺釘固定。術中透視頸椎正側位片見椎間融合器植入位置及螺釘長度合適。沖洗切口，徹底止血，放置負壓引流管，逐層縫合傷口。

1.5 術后處理：術后繼續予以營養神經藥、改善循環藥、脫水劑、激素類藥物等治療，部分患者行高壓氧治療。待生命體征平穩、X線片檢查無異常早期后可佩戴頸圍或頭頸胸支具逐漸下地康復功能鍛煉。

1.6 療效評價：依據Frankel標準對神經損害程度進行分級，采用頸椎JOA評分標準[2]評價人體功能性障礙，通過復查X線（或CT）了解頸椎穩定性及植骨融合情況。統計術前、術后3個月、6個月和末次隨訪時患者植骨融合情況、Frankel分級變化及JOA評分結果，對比術前及術后各指標變化，觀察手術療效。

2 結 果

32例手術均順利完成。所有患者術后第2天拔除傷口引流管，并進行四肢主被動功能鍛煉；在頸圍固定下，部分患者能早期坐起及下地活動，傷口全部一期愈合，未出現較嚴重的并發癥。所有患者均定期復查X線（或CT）了解頸椎穩定性及植骨融合情況。32例患者均獲得隨訪，隨訪時間12～48個月，平均24.2個月。X線（或CT）結果顯示所有病例植骨3～6個月內骨性融合。Franke1分級標準評定神經功能恢復情況和JOA評分結果見表1。

表1 32例患者術后神經功能恢復情況和人體功能性障礙評分結果

3 討 論

無骨折脫位型頸脊髓損傷是一種特殊類型的脊髓損傷，是頸部損傷后出現頸脊髓損傷癥狀，但X線片及CT普通影像學檢查未發現骨折及脫位，常合并原有頸椎退行變、頸椎管狹窄、頸椎間盤突出等，椎管的儲備空間較小，硬脊膜受壓迫[3]。頸部遭受輕微傷力，常為過伸過屈的揮鞭樣損傷，即可造成脊髓損傷，多數為不完全性脊髓損傷。以前常采用頸圍固定、脫水消腫、營養神經等保守治療，恢復效果欠佳，甚至有反彈加重的可能。隨著脊柱外科治療理念及手術技術水平的發展，現大部分醫師主張手術治療，早期進行手術減壓可以使椎管容積擴大，減輕椎管內壓力，改善脊髓內血液灌注，減輕脊髓缺血，減輕脊髓繼發性損害，利于脊髓功能恢復。臨床上關于無骨折脫位型頸髓損傷方面的報道較多，多數醫師認為手術治療效果明顯優于保守治療[4]。陳景春[5]等報道，傷后7 d內手術治療效果明顯好于傷后7 d后手術治療者。早期進行手術治療，不僅可以減少脊髓損傷的繼發性損害加重，還可以重建脊柱穩定性，使脊髓功能較快地恢復，符合快速康復的理念，減少長期臥床治療的并發癥。

頸椎前路零切跡椎間融合器是一種具有支撐、固定及融合功能的新型材料，同時具備椎間融合器和前路固定鋼板的優點[6]。頸椎前路零切跡椎間融合手術具有切口小，只需要處理椎間隙處前縱韌帶，減少鄰近節段韌帶及椎間盤損傷繼發退變的風險。零切跡椎間融合器具有良好組織相容性，生物性能穩定，可透X線檢查，方便術后隨訪。零切跡融合器植入后被包容在椎間隙內，不超過椎體前緣，做到與食管無接觸，對食管無刺激，減少了頸前路最常見并發癥術后吞咽不適的發生。其安裝較簡單，上下各有兩處固定鎖定釘道，頭端鎖定釘在外，尾端鎖定釘在內，可以實現上下多節段融合固定，螺釘擰入時，可保證螺釘在椎體骨質內，不進入椎間隙，具有較強的穩定性?？傊闱雄E椎間融合器具有切口小，操作簡單，生物力學穩定性良好，減少鄰近節段退變發生率等特點，因此具有頸椎前路鋼板及椎間融合器聯合應用的優勢。本研究中對所有患者隨訪中未見內固定物松動、移位、臨近節段退變、脊髓損傷癥狀加重等并發癥發生，固定節段均獲得骨性融合，脊髓功能均獲不同程度改善。

本研究結果顯示，32例患者采用頸前路減壓零切跡融合器植骨融合固定治療均獲滿意效果。綜上，頸前路減壓零切跡椎間融合器系統治療無骨折脫位型頸髓損傷患者是安全有效的，與現在常用的使用前路固定鋼板加椎間融合器固定手術方式相比較，具有切口小，操作簡單，生物力學穩定性良好，減少鄰近節段退變發生率、減少引起咽部不適等特點，獲得較滿意的近期臨床療效[7]。但作為一項新技術，缺少大量臨床病例的長期隨訪與多中心大樣本的隨機對照研究，留待臨床工作者進一步研究。