帶吸引電凝配合鼻內鏡治療難治性鼻出血的療效分析

楊 波* 楊國寧 張 艷 李 華

（保山市人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，云南 保山 678000）

鼻出血（epistaxis）是耳鼻咽喉科最常見的急診之一，亦是耳鼻咽喉科的常見病及多發病，輕者僅表現為涕中帶血，重者可致失血性休克[1]。由于病因復雜，鼻出血的診斷方法和治療手段多樣。謝飛虎等[2]認為難治性鼻出血主要特點為內鏡無法確認出血點且填塞治療無效。本文通過鼻內鏡下用帶吸引的單極電凝治療難治性鼻出血效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我科2016年1月至2017年12月在我科診治的50例前鼻鏡下未見出血點、經前后鼻孔填塞無效、或經前鼻孔填塞無效又不愿行后鼻孔填塞的鼻出血患者。其中，男37例，女13例；年齡17～81歲，平均年齡49.6歲；高血壓27例，左側27例，右側23例，鼻中隔偏曲15例。鼻出血位置：鼻中隔中后部18例，下鼻道后部11例（鼻腔頂部、中鼻甲內側與鼻中隔之間的區域）嗅裂區7例，中鼻道區5例，下鼻甲后部3例，鼻腔底部3例，鼻咽部2例，中鼻甲1例。所有病例經相關檢查（如血常規、鼻竇及鼻咽部CT等）排除血液病、鼻腔及鼻咽部腫瘤、腦外傷形成的假性動脈瘤等疾病。所有病例均為單側出血，且應用傳統填塞、鎮靜治療無效。

1.2 方法

1.2.1 手術器械：杭州桐廬尖端醫光生產的0°及30°鼻內鏡；美國史賽克公司（Stryker Corporation）攝像監視系統；日本JVC公司的彩色視頻監視器；北京亞可康達技術研究所生產的帶吸引的單極電凝（分直管吸引、彎管吸引）。

1.2.2 手術方法：所有患者均采用平臥位，行血壓、心率、呼吸、氧飽和度、心電等生命征監測。用槍狀鑷取出鼻腔內填塞物，鼻內鏡下通過電凝對血塊進行清除。對雙側鼻腔黏膜行表面麻醉，疼痛耐受性差的患者以1%利多卡因于鼻黏膜下行浸潤麻醉。在鼻內鏡引導下用帶吸引的單極電凝由前到后、由上到下、由內到外探查鼻腔，仔細尋找出血部位，重點探查嗅裂區、鼻中隔中后部、下鼻道、鼻腔頂底部、中下鼻甲后端、后鼻孔和鼻咽部。查明出血部位后，左手持鼻內鏡、右手持帶吸引的單極電凝，調整適當的功率，對無活動性出血的出血點熱凝止血，對仍有活動性出血的出血點采取邊吸引邊熱凝止血，熱凝燒灼程度為：出血點碳化、周圍黏膜變白。確定無活動性出血后，用紅霉素眼膏涂在明膠海綿表面，再將明膠海綿ā附在燒灼后的創面上保護創面。術后酌情應用抗生素及止血劑，鼻腔內滴呋麻滴鼻液及薄荷油滴鼻液，觀察3～5 d無再出血后辦理出院手續。

2 結 果

隨訪1個月，以原發部位無再出血為治愈。以上所有患者手術及治療過程順利，出血點經帶吸引的單極電凝熱凝燒灼后1周內形成假膜，2～3周后假膜脫落創面光滑。50例患者術后均未出血，一次性治愈47例，治愈率為94%，二次治愈3例，治愈率為6%。所有患者全部治愈出院，未出現鼻中隔穿孔、鼻腔粘連等嚴重并發癥，隨訪1個月均未再出血。

3 討 論

導致鼻出血的原因分為局部因素和全身因素。成人鼻出血常與心血管疾病、非甾體類抗感染藥物的使用及酗酒等因素有關；兒童鼻出血多見于鼻腔干燥、變態反應、鼻腔異物、血液系統疾病、腎臟疾病以及飲食偏食等。見表1。

表1 常見鼻出血的原因

本組50例鼻出血患者中高血壓患者27例，占54%。說明鼻出血與高血壓有密切關系，為中老年鼻出血的主要原因，這可能與鼻腔微動脈的硬化有關。本組50例中：鼻中隔中后部18例（36%），中鼻道區及下鼻道后部16例（32%）（鼻腔頂部、中鼻甲內側與鼻中隔之間的區域），嗅裂區7例（14%），下鼻甲后部3例，鼻腔底部3例，鼻咽部2例，中鼻甲1例。這表明，患者出血位置主要為中、下鼻道后部及鼻中隔后部，一方面與這三個區域的解剖結構有關，該區域結構多呈直角彎曲狀，受空氣層流壓力刺激明顯；另一方面該區域為鼻腔血供的主要區域，且血管多在彎折部位，故承受的血液沖擊力較大[3]。

鼻出血的治療原則包括生命征的維持、選擇恰當的止血方法以及針對出血原因進行治療，同時使用止血劑、鎮靜劑。但鼻出血治療的最根本目的是：迅速查找鼻出血部位和快速、有效的終止鼻出血及治療全身病因。鼻出血的傳統局部治療方法包括：指壓止血法、鼻腔填塞術（前、后鼻孔填塞）、微波、電凝或低溫等離子燒灼止血法、血管凝固或結扎術（蝶腭動脈、篩前篩后動脈、頸外動脈）、血管栓塞術。由于以上方法都有各自的應用局限性：如指壓止血法僅用于鼻腔前部的出血，主要是鼻中隔黎氏區的出血點。鼻腔填塞術雖然填塞過程痛苦，會引起一些并發癥，尤其是對伴有高血壓和冠心病的患者。血管凝固或結扎術會造成血管支配區域的血供中斷，易造成該區域組織壞死、功能喪失，不良反應較大。血管栓塞術，DSA為微創檢查、診斷和治療技術，具有良好的臨床應用前景，但僅限對動脈畸形或血管瘤等造成的鼻出血效果明顯，且DSA操作復雜，風險大。

在鼻內鏡引導下用帶吸引的單極電凝治療頑固性鼻出血的優勢[4]：①損傷和痛苦小。尤其適用于合并高血壓、冠心病及血液病的鼻出血患者。②亮度大，視線可折射，視野清楚、廣闊，易于明確鼻腔各部的活動性出血點。③體積小可以進入鼻腔深部及狹小部位，尤其是鼻腔后部的出血。④直觀下操作，動作精準、簡便易行，止血迅速準確、效果好。

綜上所述，帶吸引的單極電凝在鼻內鏡下治療難治性鼻出血是一種操作方便、簡單易行、損傷小、療效確切的治療方法，值得臨床推廣應用。