達芬奇機器人輔助下二尖瓣手術與常規二尖瓣手術效果比較

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266003 1 心血管外科； 2 麻醉科)

達芬奇機器人技術目前已廣泛應用于心臟外科手術當中，并因其住院時間短、創傷小、恢復快等優點而受到醫生和病人的廣泛好評[1-2]。當然，這其中也存在一些問題，如手術時間和體外循環時間延長可能會增加病人術后并發癥的發生率，以及影響預后等[3]。本研究旨在回顧性分析達芬奇機器人輔助下二尖瓣手術與傳統二尖瓣手術的效果，以確定達芬奇機器人技術的優點及不足。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2014年11月—2017年12月，我科行達芬奇輔助下二尖瓣手術的二尖瓣狹窄及關閉不全病人共82例(達芬奇組)。同期正中開胸二尖瓣手術的病人246例為常規組。兩組病人部分并發左心房包塊或房間隔缺損。排除同時并發主動脈瓣疾病、三尖瓣疾病、冠心病、高齡、肥胖、嚴重肺動脈高壓或呼吸功能不全、二次手術、嚴重肝功能不全、嚴重腎功能不全等的病人。兩組病人一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術步驟

1.2.1達芬奇組 全麻成功后，行動、靜脈穿刺置管，插入雙腔氣管插管，病人取右側抬高15°的側臥位，貼除顫電極貼，置入食管超聲探頭。消毒、鋪無菌單。左側肺單肺通氣，于腋前線第4肋間切一長約4 cm的小口，為鏡頭進入口及操作口。分別于腋前線第2肋間、第6肋間打一直徑0.7 cm小孔，分別為達芬奇機器人左、右臂進口，胸骨右緣2 cm處第5肋間打一直徑0.7 cm小孔，為達芬奇機器人拉鉤器械入口。右側股動、靜脈插管建立體外循環。應用達芬奇操作系統行二尖瓣成形術或二尖瓣置換術(圖1、掃描文后二維碼觀看視頻1、視頻2)。心臟復跳后依次拔除體外循環管道，放置胸腔引流管，逐層關胸。

1.2.2常規組 全麻成功后，病人取平臥位，動、靜脈置管同前，插單腔氣管插管。消毒、鋪單，逐層游離暴露心臟。主動脈插動脈管，上下腔靜脈分別插靜脈管，建立體外循環。斜切右心房，切開房間隔，暴露二尖瓣，行常規手術操作，余操作基本同前。

1.3 術后治療及隨訪

病人術后返ICU重癥監護治療，病情穩定后拔除氣管插管。術后鼓勵病人咳嗽、吹氣球，促進病人肺功能恢復。術后給予止痛、抗凝治療。引流量少于100 mL/d拔除胸腔引流管。病人各項生命體征基本恢復正常后出院。術后1個月復查心臟超聲，電話或門診隨訪，咨詢病人生命體征、生活質量及手術滿意度等。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計量資料結果以±s表示，組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

達芬奇組病人手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間較常規手術延長(t=16.93～24.26,P<0.05)；重癥監護室治療時間、拔除氣管插管時間、術后住院天數均較傳統手術縮短(t=4.53～6.21,P<0.05)；術中出血量、術后1個月射血分數(EF)與傳統開胸手術比較差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

A：P1區腱索斷裂；B：折疊P1 P2交界；C：置入二尖瓣成形環；D：置入二尖瓣生物瓣。

分組n手術時間(t/min)體外循環時間(t/min)升主動脈阻斷時間(t/min)拔除氣管插管時間(t/h)重癥監護室治療時間(t/d)術后住院天數(t/d)術中出血量(V/mL)術后1個月EF(χ/%)常規組246164.46±31.5867.09±18.5437.89±14.3425.89±16.604.02±2.6417.40±9.07529.17±302.8657.43±4.44達芬奇組82256.10±65.10123.07±32.2196.09±28.3215.36±9.082.65±1.2311.08±2.67561.90±146.5558.12±4.02

3 討 論

近年來，微創手術因其恢復快、創傷小等優點，已經得到人們的廣泛認可，并在各學科的臨床中被廣泛應用。而心臟外科在經歷了各類小切口、胸腔鏡輔助小切口、全胸腔鏡輔助小切口等微創手術后，終于迎來了達芬奇的手術時代[4-5]。達芬奇機器人不僅具有10～40倍的高清三維視野，更有靈活的手術機械臂與操作系統，使手術的精確性、靈活性、協調性進一步提升[6-7]，克服了其他微創手術暴露不清、定位困難、操作不便等缺陷[8]，越來越成為微創手術的主流。

目前，達芬奇機器人已廣泛應用于二尖瓣成形、二尖瓣置換、房室缺修補、心臟包塊切除、冠狀動脈旁路移植術等常規手術當中[9-11]，并取得了很好的臨床效果。

本研究通過達芬奇輔助二尖瓣手術與傳統開胸二尖瓣手術臨床效果的比較，以期能夠更加客觀地明確其優越性，并發現手術中的不足之處。

達芬奇輔助二尖瓣手術術前確定手術入路時應特別謹慎。通常取于腋前線第4肋間切一長約4 cm小口，為鏡頭進入口及操作口。于腋前線第2肋間、第6肋間打一直徑0.7 cm小孔，分別為達芬奇機器人左、右臂進口，胸骨右緣2 cm處第5肋間打一直徑0.7 cm小孔，為達芬奇機器人拉鉤器械入口。操作口要充分暴露二尖瓣結構，使手術操作更加方便。余器械臂的位置選擇不僅要便于操作，還要避免操作臂的相互碰撞，避免增加手術難度。

操作口游離后，置入軟牽開器暴露心臟，牽開器擴大手術野。牽開器牽開過程中應注意牽開程度，避免損傷肋骨及周圍血管神經。如牽開器牽開幅度較大，則易出現肋骨斷裂。需要注意的是，當去除斷裂肋骨以后，應磨平斷裂緣，并用周圍組織或心包組織包裹，防止肋骨邊緣損傷周圍血管導致術后活動性出血。

術中采用左肺單肺通氣，右側肺通入二氧化碳使右肺塌陷以暴露手術野，并防止空氣栓塞[12]。單肺通氣給病人肺部造成一定損傷，術后注意病人肺功能恢復情況，囑病人積極咳嗽、吹氣球以預防肺部并發癥的發生。

通過對兩組手術時間、體外循環時間、升主動脈阻斷時間的對比，發現達芬奇組存在明顯的學習曲線。由于前期手術缺乏經驗，手術微創化使手術步驟變得更加繁瑣，手術難度也相應提高，術中主刀醫生與手術助手、器械護士的配合也不夠默契，上述時間明顯延長。但隨著手術量的提升，上述時間快速縮短并趨于穩定。相信隨著技術的革新與手術步驟的改進，達芬奇組的上述時間將進一步縮短，將來有望接近甚至短于常規手術時間。

有研究顯示，二尖瓣微創手術的腦卒中發生率較傳統開胸手術高[13]。由于達芬奇手術是經股動靜脈插管建立體外循環，插管時如果股動脈存在動脈粥樣硬化，動脈插管容易損傷動脈壁，導致動脈粥樣斑塊脫落，進入腦部造成腦卒中。傳統手術中的主動脈插管也可能出現這種問題。另外，空氣栓塞、左心房殘余組織或血栓脫落也可導致腦卒中[14]。為有效避免上述情況，我們術前常規行胸腹部血管造影，能夠有效減少腦卒中的發生[15]。而且隨著手術醫生經驗的積累，手術步驟將進一步簡化，病人預后也會進一步改善，同時，病人圍術期腦卒中的發生率也將進一步降低[16-17]。

自達芬奇機器人技術應用于二尖瓣手術后，其安全性問題一直受到廣大醫生的關注。到目前為止，很多研究機構都做過研究，證明了達芬奇手術是安全有效的[18-39]。而且達芬奇輔助二尖瓣手術與傳統開胸手術的手術效果基本相同[32-39]。在精細操作方面，由于達芬奇機器人的視覺放大效果，很多二尖瓣成形手術中的操作能夠更加精準進行，并取得更好的效果[28-29]。在病人術后存活率和術后心功能恢復方面，達芬奇輔助二尖瓣手術與傳統開胸手術的效果并沒有明顯差別[18-26]。在我們的研究中，兩組術后1個月EF沒有明顯差別，間接反映了病人瓣膜功能基本正常，也印證了上述觀點。但我們開展達芬奇手術的時間尚短，病人長期預后情況還不能有效收集，這也將是我們以后的工作重點。

總之，達芬奇機器人二尖瓣手術因其切口小、恢復快而廣受病人青睞，使達芬奇機器人技術能夠更廣泛地應用于臨床。但達芬奇機器人也存在其不足，隨著手術醫生經驗的提升、手術團隊默契度的提高和手術步驟的改進，這些問題都將得到很好解決。并且，新技術與新器械的開發也將進一步促進達芬奇技術的發展，使達芬奇機器人輔助心臟手術成為心臟外科的主流。

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