鹽酸丁卡因膠漿緩解維持性血液透析患者內瘺穿刺疼痛的效果

吳瑤瑤，黃文，葉白如，徐武敏

（溫州醫科大學附屬第二醫院 血液凈化中心，浙江 溫州 325027）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是尿毒癥患者最主要的腎臟替代治療手段，是一個長期的治療過程，患者必須建立一條永久性血管通路。美國國家腎臟基金會制訂的K/DOQI（Kidney Disease Outcome Quality Initiative）臨床實踐指南將自身動靜脈內瘺（arterio venous fistula，AVF）作為最合適的通路，但由于內瘺穿刺需使用較粗的16號穿刺針，患者體感疼痛劇烈，部分患者透析依從性下降。我們嘗試采用鹽酸丁卡因膠漿來緩解MHD患者內瘺穿刺疼痛，取得較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2016年6月至2017年6月在溫州醫科大學附屬第二醫院接受血液透析治療且血管通路采用自體AVF的患者80例。入選條件：患者意識清楚；規律透析半年以上；病情穩定，3個月內無內瘺栓塞、感染等并發癥。其中男54例，女26例，年齡28～90歲，平均（63.8±13.3）歲。其中糖尿病腎病28例，高血壓腎病22例，慢性腎小球腎炎20例，多囊腎6例，馬兜鈴酸腎病4例。每周采用常規透析3次，使用德國Fresenius4008S型透析機，FX80高通量透析器，每次透析時間為3～4 h，血流量在250～300 mL/min，透析液流量為500 mL/min，研究期間患者每次透析超濾量、抗凝劑使用、透析液中各離子濃度差異均無統計學意義。本研究經本院倫理委員會審核批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組：80例患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例，對照組采取常規穿刺，即在確定內瘺通暢后碘伏消毒皮膚直接穿刺，觀察組在確定內瘺通暢后以注射點為中心，直徑6～8 cm，鹽酸丁卡因膠漿涂抹3 min后用0.9%氯化鈉溶液棉球擦拭后以碘伏消毒穿刺處皮膚再行穿刺。另采用隨機方法，在80例血透患者中隨機抽取20例患者，在同1周內連續2次透析前，第1次采用對照組方法進行穿刺，第2次采用觀察組方法進行穿刺。

1.2.2 疼痛評估：采用數字等級評定量表（numeric rating scale，NRS），用0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛，＜4分為輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，＞7分為重度疼痛。對于語言交流困難的患者，運用Wong-Baker面部表情量表（Wong-Baker faces pain rating scale，FPS-R）[1]進行評估。

1.2.3 滿意度測評：采用我院統一編制的調查表（包括滿意、比較滿意、一般、不滿意4項），調查患者對于疼痛控制的主觀滿意度。

1.2.4 穿刺前后血壓監測：20例進行血壓監測的患者，分別觀察2組穿刺前后所測血壓及2組間穿刺前后血壓波動情況有無差異。

1.3 統計學處理方法 應用SPSS13.0軟件進行數據處理。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，2組穿刺前后血壓比較采用配對t檢驗；等級資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.12組患者穿刺時疼痛程度比較 觀察組穿刺時的無痛和輕度疼痛率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=20.924，P=0.023）。見表1。

表12組患者穿刺時疼痛程度比較[ 每組40例，例（%）]

2.2 穿刺前后血壓監測 觀察組穿刺前后收縮壓、舒張壓差異均無統計學意義（P＞0.05），對照組穿刺前后收縮壓、舒張壓差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。觀察組和對照組穿刺前后收縮壓差值分別為（0.45±4.22）mmHg和（12.05±7.29）mmHg，舒張壓差值分別為（0.31±2.47）mmHg和（6.11±4.28）mmHg，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 滿意度比較 觀察組滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（χ2=15.133，P=0.032）。見表3。

表22組穿刺前后血壓對比（每組20例， ±s，mmHg）

表32組患者主觀滿意度測評比較[每組40例，例（%）]

3 討論

MHD是尿毒癥患者最有效的治療方法之一，往往需持續終身治療。自體AVF是MHD患者目前最理想的血管通路，與移植動靜脈瘺、帶隧道的雙腔導管相比，自體AVF通暢率最好，栓塞和感染等并發癥最低，需要干預和維護的成本最低[2-4]。2006年國際腎臟病臨床實踐指南K/DOQI強烈建議首選AVF作為MHD患者的血管通路[5]，近年來我國的血管通路專家共識也建議首選AVF[6]。但是由于疾病治療的特殊性，患者每次透析都要接受16～18 G的穿刺針穿刺，所產生的疼痛使許多患者產生心理障礙，使得治療依從性和生活質量下降，甚至影響患者對于血管通路和透析方式的選擇[7]。有研究發現，AVF穿刺患者的穿刺疼痛強度與生活質量呈負相關，KIMMEL等[8]及COHEN等[9]認為疼痛是影響MHD患者生活質量的決定性因素之一。雖然MHD患者每次AVF的穿刺疼痛時間很短，但每周2～3次的反復穿刺疼痛刺激易致患者應激增強，同時伴有焦慮等負性情緒，降低舒適度[10]。美國疼痛學會已將疼痛列為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征[11]。合理、有效的鎮痛可減輕或防止疼痛對身體和心理造成的一系列不利影響，促進康復進程[12]。在現代醫療護理操作過程中，盡量減輕患者的疼痛和不適感已成醫務工作的共識。

鹽酸丁卡因膠漿的主要成分為鹽酸丁卡因，其作用于外周神經，可穩定神經細胞膜，減少鈉離子外流，使正常的極化和去極化受阻、神經沖動傳遞無法進行，起到麻醉止痛作用[13]，現已廣泛用于尿道、直腸等插管的局部麻醉、纖維支氣管鏡、人流手術的腔道表面麻醉、氣管切開患者留置胃管的鼻腔及咽喉表面麻醉等，但目前未見關于鹽酸丁卡因膠漿用于緩解MHD患者AVF穿刺疼痛的相關研究。近期ARAB等[14]將2%的利多卡因和合谷穴冰按摩用于MHD患者AVF穿刺相關疼痛的比較，結果表明兩者均能有效降低AVF穿刺相關疼痛。鹽酸丁卡因膠漿脂溶性高，能穿透黏膜，涂抹后1～3 min即起效，避免因疼痛刺激造成局部血管收縮，從而導致穿刺失敗或血管痙攣所致血流量不足而影響透析效果等不良后果。在本研究中，觀察組鹽酸丁卡因膠漿可以明顯減輕AVF穿刺引起的疼痛，減少由于疼痛引起的血壓波動，增加患者的舒適性和提高患者滿意度。采用透皮技術使局部麻醉藥滲透進入皮膚組織產生局部麻醉作用，是臨床上減輕穿刺疼痛的新趨勢值得臨床進一步研究。