運用PDCA提高醫院手術統計準確性

祁 旺 翟 飛 方 娟 劉 君 姚定祥 陳 婧 陶 潔

手術例數是衡量一個醫院醫療數量和質量的重要指標，也是衡量一個醫院經營狀況、經營規模、醫療水平的一種尺度；在醫院的內部管理和績效考核中，手術例數也是評價考核科室和醫師的重要指標，因此準確計算醫院手術例數不論對醫院或臨床手術科室管理都具有非常重要的意義[1]。PDCA循環（Deming Cycle）適合于任何一項符合邏輯的工作程序。PDCA即Plan（計劃）、Do（執行）、Check（檢查）和Action（行動），PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序[2]。本研究通過運用PDCA工具，構建新的醫院手術統計體系，以準確統計醫院手術、醫療技術開展的數量。

1 資料與方法

1.1 資料來源 對本醫院2017年11月份的手術例數進行統計，手術包括所有住院手術、介入治療及治療性內鏡操作等。

1.2 研究方法 采用PDCA循環法，從計劃、實施、檢查與處理4個階段采取措施提高醫院手術統計的準確性。

1.2.1 計劃階段（P） 收集資料，分析現狀，查找手術統計不準確的原因，確定目標和活動計劃：①手術統計現狀：手術名稱和分級目前沒有國家級和省級標準，醫生書寫手術名稱和級別不規范；治療性內鏡和治療性介入操作的統計不準確，病案首頁ICD-9手術名稱不適用于臨床需要和管理需求，缺乏符合臨床醫生使用習慣、分級合理的手術名稱庫，新技術名稱的命名規則不規范。②成立質量提高工作小組。13名小組成員由醫務處、病案室、信息中心及相關臨床科室醫生組成，其中高級職稱8名，中級職稱4名。③分析原因，確定要因。運用頭腦風暴方法，采用魚骨圖工具，分析手術統計不準確的原因，制定調查問卷，對相關科室的醫生進行問卷調查。最終發放問卷50份，收回50份。運用柏拉圖工具和20/80法則確定影響手術統計準確性的主要因素（見表1）。④設定目標。通過建立標準化臨床手術庫和對消化內鏡和DSA介入手術進行統計，提高手術統計的準確率。

1.2.2 執行階段（D） 針對分析的主要原因制定對策：對于手術名稱和手術分級不規范、不統一及ICD手術編碼不符合臨床醫生實際需要的問題，采取整理制定《醫院手術分級目錄》的措施來解決，并設計手術名稱和分級維護機制，在添加新手術名稱時科主任進行審核，確保手術庫名稱和級別的規范，并確定長期專職人員全程跟蹤；對于內科、外科內鏡等治療性手術操作及介入手術信息系統無法統計的問題，設計內鏡報告單及介入手術名稱格式，并關聯內鏡系統、介入手術系統和病案首頁，解決醫生漏填的問題；對于手術麻醉系統不能如實反映實際開展的手術量及信息系統存在的信息孤島、關聯度不高的問題，采取改造信息系統，更換醫院手術名稱庫、設計電子病歷手術資料和病案首頁自動關聯的措施來解決，使首頁手術名稱和級別固化后自動生成，減少人為操作造成漏填、誤填的問題，統一手術名稱和對應的級別，從而提高手術統計的準確性。

1.2.3 檢查階段（D） 對某時間段院內實施改進措施系統和未實施改進措施系統的手術量分別進行統計并進行比較。

1.2.4 總結階段（A） 對實施措施的效果進行評價，并制定相關制度。總結不足，對本循環未解決的問題，由下一階段繼續解決。

1.3 統計學方法 運用醫院內手術統計軟件及SPSS 19.0統計學軟件進行分析，采用χ2檢驗和秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 運用20/80法則（見表1）、柏拉圖工具和魚骨圖確定影響手術統計準確性的主要因素 結果顯示：影響手術統計準確性的主要因素是手術名稱和手術分級不規范統一，ICD手術編碼不符合臨床醫生實際需要，內外科內鏡等治療性手術操作和介入手術信息系統無法統計，手術麻醉系統不能如實反映實際開展的手術量以及信息系統之間關聯度不高，對這些問題原因采取對應的措施。利用魚骨圖從環境、人員、方法和機制方面對影響手術統計準確性的因素進行了分析。其中環境是指手術統計所屬內外部環境因素，人員是指造成手術統計不準確的人為因素，方法是指與手術統計相關的方式方法，機制是手術統計工作有序運行的相關影響因素。

表1 手術統計準確性主要影響因素 例(%)

2.2 改造前后治療性內鏡和治療性介入操作統計填報率比較 改造前后治療性內鏡和治療性介入操作統計填報率比較，差異有統計學意義（P＜0.001），見表2。

表2 改造前后治療性內鏡和治療性介入操作統計填報率比較 例(%)

2.3 改造前后手術量進行秩和檢驗 統計Cochran-Mantel-Haenszel統計量，改造前后手術類別差異無統計學意義（P＞0.05），但是經過規范化的院內臨床手術庫，手術名稱和級別統一，且由信息系統自動獲取，實際反映開展手術數量以及級別，手術統計準確性提高。見表3。

表3 改造前后手術量比較

3 討 論

PDCA循環是“統計質量控制之父”休哈特于1930年提出，1950年美國質量管理專家戴明博士再度完善并加以推廣，是運用于持續改善產品質量的過程，是現代通用的質量控制模型[3]。PDCA循環質量管理經過近一個世紀發展，理論和實踐均非常成熟，具有重要的指導意義。在本研究中運用PDCA方法有效解決醫院管理中手術統計問題，從發現問題、找出原因、實施行動和質量控制等階段都提供了行之有效的可實際解決問題的方法,切實提高了手術統計的準確性。

3.1 規范手術分級目錄 手術數據統計是醫院統計工作中的重要組成部分，然而院內現在使用的手術名稱和手術分級標準不規范、不統一，在進行手術統計時對于同一術式有不同的名稱、不同的分級，導致手術統計困難。而ICD手術編碼又不符合臨床醫生實際需要，有些手術需要多個ICD手術編碼表達，不能實際反映醫院開展的手術數量。原衛生部于2011年發布了《手術分級目錄(2011年版)(征求意見稿)》[4]，在此基礎上，本研究制定出符合醫院實情、符合醫生使用習慣、利于手術管理規范化的《醫院手術分級目錄》，共涉及25個臨床專業7544條手術及操作。規范手術名稱和分級管理，既明確了手術醫生手術范圍，促進了手術質量提高，進一步促進醫療質量的提升[5]。

3.2 改造內鏡和介入系統 近年來內科的內鏡手術技術及治療性介入操作廣泛開展，占醫院總手術量的13%左右，但內鏡手術在通常并不記錄在手術記錄單里，相關信息也未與病案首頁進行關聯，若醫生漏填后數據無法統計，也導致目前對治療性內鏡和治療性介入操作的統計不準確。本研究采用設計內鏡報告單手術名稱格式，并對相關信息系統進行改造，將內鏡系統和電子病歷系統中的病案首頁進行關聯，數據自動遷移，徹底解決醫生漏填、誤填的問題，治療性內鏡和治療性介入操作統計的準確性有了顯著提高。

3.3 人員相關措施 在制定《醫院手術分級目錄》時廣泛征集臨床醫生意見，使之更加符合臨床醫生使用習慣，并設計手術名稱和分級維護機制，在添加新手術名稱時科主任進行審核，確保手術庫名稱和級別的規范，對手術分級目錄進行不斷完善。指定長期專職人員對手術統計全程進行審核，及時監督和糾錯，不斷完善手術統計，使手術統計更加準確和規范。

本研究通過運用科學的PDCA質量管理工具，從多角度、多方面采取措施，規范了院內手術統計，可提高手術統計的準確性，為醫院科學、精細化管理提供數據支持。