應用品管圈降低骨科住院患者DVT發生率的實踐體會

洪 曄 褚友艾 許慶珍 尤 琦 劉 敏 夏 睿 吳 鳴

深靜脈血栓形成（Deep Veilous Thrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，可發生于全身各部位的靜脈，以下肢多見，如不及時處理，會導致嚴重并發癥，威脅患者生命安全[1]。DVT 在骨科術后患者的發生率為40%～70%，創傷骨科患者DVT發生率高，并且不同部位創傷DVT發生率差異顯著[2]。有文獻報道，骨科術后未采取任何預防措施的DVT發生率為40%～65%[3]，因此，早識別、早診斷，以及有效的預防措施是降低DVT發生率、促進術后患者康復最有效的方法。我院骨科于2016年10月-2017年8月開展以“降低骨科住院患者DVT發生率”為主題的品管圈活動，取得了顯著的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 成立品管圈（QCC）小組 2016年10月由護理部牽頭，以自愿報名的方式成立QCC小組，圈員共13名，涉及醫務處、護理部、康復科等多個科室，其中高級職稱5名，中級職稱5名，初級職稱3名。

1.2 擬定活動計劃 活動周期為40周。第1周：QCC理論培訓；第2～3周：主題選定；第4～5周：活動計劃擬定；第6～8周：現狀把握；第9～15周：目標設定及解析；第16～17周：對策擬定；第18～37周：對策實施；第38周：效果確認；第39～40周：成果標準化，檢討改進。

1.3 設定衡量標準 以雙下肢靜脈B超為依據，DVT發生率=（監測期間發生DVT的例數/監測期間骨科住院病人總例數）×100%。

1.4 現狀把握 通過全體圈員討論制作“降低骨科住院患者DVT發生工作流程圖”，重點主要在預防宣教及行為干預方面。設計并制定骨科患者查檢表，查檢了2016年骨科4167例出院患者，發生DVT 150例，其中創傷組78例，關節組62例，運動醫學組6例，手足組4例，B超檢查完善率80%，DVT發生率3.6%，繪制柏拉圖，根據80/20原則，找出改善重點為：創傷組及關節組患者。

1.5 設定目標 根據目標設定公式[4]，目標值=現況值－改善值=現況值－(現況值×改善重點×圈能力)=3.60%－(3.60%×13.3%×85%)=3.2%。

1.6 解析原因 全體圈員應用魚骨圖，從人、材料、環境、方法四個方面，對所有可能造成骨科關節組及創傷組住院患者DVT發生的原因進行查找，其次從查找的可能原因中找出要因。確定主要原因為：①患者因素：臥床制動、術后疼痛等，患者及其家屬重視程度不夠。②醫護康方面：宣教流于形式，醫患溝通不足；檢查完善率較低，醫護康知識結構欠缺。③管控因素：DVT評估單標準不統一，護理記錄單格式限制，醫護康對規范預防沒有統一標準。針對要因，制定真因查檢表，確定真因為：患者及家屬重視程度不夠，醫護宣教流于形式，DVT評估單標準不統一，護理記錄單格式限制，醫護管理不夠規范，沒有統一標準。

1.7 對策擬定及實施 依據“5W2H”原則，針對真因進行討論，找出解決問題的對策后逐條列出，依據80/20原則，確定對策群，根據PDCA循環的要求，進行對策實施，定期召開圈會監督實施的效果，評價效果后及時反饋。

1.7.1 提高患者及其家屬對DVT的認知度 ①多方式、多途徑宣教講解，結合口頭、書面、防治手冊、多媒體課件、視頻播放等方式向患者及其家屬宣教，取得配合。②入院時即宣教，術前及術后當天每班次宣教，反復強化。③制定患者DVT認知度調查表，入院時評估，進行針對性宣教，術后第1天復評。④全員參與，相互協作。

1.7.2 組織專題培訓，規范DVT風險評估 ①入院即進行雙下肢B超及D-二聚體檢查，采用Autar血栓風險評估量表進行評分。②≥11分時需動態評估，同時測量患者肢體周徑，統一測量方法。③在護理部安排下，信息中心協助統一標準化模板。

1.7.3 患者的行為干預 ①改變不良生活習慣：勸導吸煙患者戒煙，避免穿緊身褲，避免久坐久站，多活動下肢。②臥位護理：可抬高下肢15°～30°。③物理預防：患者術后采用間歇性下肢氣囊，足踝主動被動運動，直腿抬高等。

1.7.4 規范管理及延續隨訪指導 ①入院即完善檢查。②制定個性化康復訓練計劃。③指導預防措施，確保達到預期效果。④出院當天復查B超，做好出院指導。⑤出院7天隨訪，詢問患者的腫脹及出血情況，評估是否需要后續隨訪。

2 結 果

2.1 有形成果 品管圈活動后，2017年1月到7月骨科3531例出院患者，發生DVT 113例，其中創傷組42例，關節組54例，運動醫學組14例，手足組3例，B超檢查完善率98%，發生率為3.2%，繪制柏拉圖，通過前后柏拉圖對比，目標達成率100%，進步率11.1%。

2.2 無形成果 用自制評分表對每位圈員進行調查，內容包括個人解決問題能力、團隊精神、積極性、責任心和QCC手法運用，每項分值1～6分，分別統計5項內容總分[5]，見表1。

表1 品管圈活動前后無形成果比較

3 討 論

3.1 多學科聯合在降低骨科住院患者DVT發生率實踐中的重要性 本次品管圈活動，醫護康全程共同協作完成。醫務處及護理部主任參與DVT預防質量改進，對小組活動中的各種品管工具提供技術指導，提高了醫護康人員對DVT預防的重視。醫護康一體化管理，提高了團隊合作精神，有效降低骨科住院患者DVT的發生率，促進患者的良好預后，具有重要的臨床實踐價值。

3.2 QCC活動可以降低骨科住院患者DVT發生率 品管圈活動主要通過PDCA循環改進和完善骨科住院患者DVT的預防管理，并建立規范的評估和預防對策。責任護士對每位患者進行入院、術前、術后的評估[6]，量身制定康復計劃，提高DVT預防措施的落實率。

3.3 QCC活動可提高醫護康人員的綜合素質 品管圈活動能有效增強圈員自發解決問題的意識，提高圈員綜合能力，同時也取得有形成果，提高個人成就感，促進醫護康與患者關系和諧，提高患者滿意度。