加速康復護理理念在門脈高壓癥患者中的臨床應用

陳 璐 喬曉斐 周 紅 韓 梅 莢衛東

我國是乙肝大國，長期受慢性肝炎感染的患者會出現肝硬化導致的門脈高壓，胃食管靜脈曲張破裂出血是其最危險的并發癥，外科手術作為一種預防出血的治療方式，對長期受慢性肝炎感染的患者是一種嚴重的負擔，圍手術期引起肝功能衰竭甚至死亡的概率較高[1]。加速康復外科是由丹麥醫師Wilmore于2001年率先提出，在胃腸道等相關領域的臨床反饋效果著實令人滿意[2]，我科從2015年率先將快速康復護理理念應用于門脈高壓患者的圍手術期護理當中，取得了滿意的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年6月-2018年5月收治的80例門脈高壓癥患者的臨床資料，手術方式均為開腹手術。80例門脈高壓癥患者隨機分成實驗組和對照組，各40例，術前由醫院倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。①納入標準：術前血常規顯示患者三系減少。患者行B超或CT等檢測顯示不同程度肝硬化、脾增大，食管胃底靜脈中度或重度曲張，紅色征（+），肝功能Child-Pugh A級/B級。②排除標準：合并有腎疾病或精神障礙者，急診手術患者、肝功能為Child C級。兩組患者術前一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 圍手術期處理措施

1.2.1 實驗組 ①入院宣教：入院后囑患者戒煙、戒酒，術前1天向患者發放術后每天康復計劃，包括心肺功能鍛煉、飲食指導、早期活動方式等。術前針對患者緊張、恐懼、依賴等心理，進行耐心細致的心理疏導，向患者及其家屬普及門脈高壓疾病相關知識和診療現狀，緩解其焦慮情緒并增強戰勝疾病的信心。②術前1天可正常飲食，不進行腸道準備。③術前6 h禁食，麻醉2 h前允許飲水，術前1天晚上口服10%葡萄糖500 mL。④術中應用保溫措施，控制室溫在25 ℃，患者體溫保持在37 ℃，濕度50%～60%，術中用溫生理鹽水沖洗腹腔。⑤手術后當天麻醉清醒后可試飲水，術后第1天可予以流質飲食，循序漸進、少量多餐進食，以進食清淡、易消化食物為主。⑥術后限制性補液（2000 mL以內），小劑量利尿劑預防腹水的發生。⑦術后麻醉清醒后可協助患者床上主動活動，術后第1天在護理人員陪同下鼓勵患者床上、床旁或下床緩慢活動。⑧術后當晚囑患者夾閉尿管，鍛煉膀胱功能，術后第1天視患者鍛煉情況予以拔除尿管，腹腔引流管用三爪貼妥善固定，保持引流管通暢，每天定時觀察引流液的性狀及引流量，積極和床位醫師溝通，盡量早期拔除。

表1 兩組患者術前一般臨床資料比較

1.2.2 對照組 ①前1天常規予以腸道準備，手術前常規留置尿管、胃管。②術中常規補液，不注重采取保溫措施。③術后常規補液，患者通氣后拔除胃管并開始進食，尿管及引流管遵醫囑拔除，術后患者自愿下床活動。

1.3 觀察指標 術后肝功能恢復時間、術后首次肛門排氣時間、術后拔管時間、術后住院時間，并發癥發生率。護理滿意度水平：采用本院自制的護理滿意度調查問卷進行調查，采用百分制評分，出院前由護理人員向患者發放調查問卷并指導填寫，當場回收。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（±s s）表示，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后肝功能恢復情況的比較 兩組患者術后第1天指標差異無統計學意義；術后第5天，實驗組患者指標明顯低于對照組，差異有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后肝功能指標比較（±ss）

表2 兩組患者術后肝功能指標比較（±ss）

組別 n 術后ALT 術后TBIL 術后ALB術后1天 術后5天 術后1天 術后5天 術后1天 術后5天實驗組 40 65.8±24.1 27.2±11.8 16.1±6.8 18.2±5.3 35.5±4.9 37.1±5.2對照組 40 85.0±31.1 48.6±44.3 19.7±8.4 23.1±11.3 36.3±4.9 42.1±5.3 t 0.096 -2.949 1.805 -2.514 0.578 3.121 P 0.924 0.004 0.076 0.014 0.565 0.001

2.2 兩組患者圍手術期臨床指標的比較 兩組患者手術時間及術中出血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；實驗組患者術后通氣時間、術后拔管時間、出院時間均明顯縮短，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者圍手術期情況比較（±ss）

表3 兩組患者圍手術期情況比較（±ss）

組別 n手術時間(min) 出血量(mL)通氣時間(h)拔管時間(d)出院時間(d)實驗組 40202.3±170.33199.44±168.74 2.4±0.5 5.2±0.85 8.57±2.24對照組 40275.7±379.04263.15±366.37 3.6±0.78 7.9±3.13 11.3±5.37 t -1.045 -0.952 -7.842 -5.160 -2.907 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術后住院滿意度比較 實驗組患者術后住院滿意度優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術后住院滿意度比較（±ss）

表4 兩組患者術后住院滿意度比較（±ss）

組別 n生活照顧 解釋交流 健康教育 心理護理 出院指導實驗組40 95.9±3.96 95.6±3.94 94.8±4.03 96.0±3.83 95.7±3.75對照組40 92.5±7.59 92.3±7.63 91.6±6.55 92.2±7.51 92.3±7.49 t 2.175 2.104 2.256 2.490 2.180 P 0.034 0.04 0.028 0.016 0.033

2.4 兩組患者術后并發癥發生率的比較 實驗組患者術后出現一般并發癥共7例（17.5%），其中術后出現惡心、嘔吐4例，切口感染2例，不完全性腸梗阻1例；對照組患者術后出現并發癥15例（37.5%），其中惡心嘔吐8例，切口感染4例，不完全性腸梗阻3例，兩組患者術后一般并發癥發生率差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

術后早期拔除各項引流管是患者術后早期進食及下床活動的基礎。實驗組患者術后第1天就拔除胃管，盡量彌補胃腸減壓所帶來的危害[3]。有文獻報道在脾切除聯合賁門周圍血管離斷術后第1天拔除尿管，并無尿潴留的發生[4]。

本研究實驗組患者術后第1天就開始囑患者進流質食物，有效促進了胃腸功能的恢復 ，同時，早期恢復腸內營養，有利于早期恢復自身肝功能水平，增加肝臟本身合成蛋白能力。患者的首次肛門排氣時間明顯提前，術后肝功能指標優于對照組（P＜0.05），這與W?hler P等[5]的研究結果一致。

快速康復理念在圍手術期減少對患者的創傷和應激是術后加速康復的關鍵[6]。我們借鑒前人經驗，對實驗組患者常規術中監測體溫，使用風暖機、加溫輸液器，并用溫生理鹽水沖洗腹腔，有效地預防了術后一般并發癥的發生。實驗組患者術后并發癥發生率低，兩組患者均治愈出院，無圍術期死亡，同時低并發癥發生率及術后快速的康復周期也提高了患者整體的住院滿意度水平。