醫(yī)護(hù)患協(xié)同預(yù)防負(fù)壓封閉引流術(shù)后薄膜漏氣的效果觀察

丁曉云 李 丹 何培培 王 群 陶 花 湯 菲

負(fù)壓封閉引流術(shù)具有提供密閉和濕潤(rùn)的傷口愈合環(huán)境，加快開(kāi)放性創(chuàng)面的愈合[1～2]，防止創(chuàng)面污染和交叉感染，減少抗生素使用，預(yù)防創(chuàng)面積液，方便護(hù)理，減少患者承受頻繁換藥之苦和護(hù)士頻繁換藥之勞[3]等優(yōu)點(diǎn)，在創(chuàng)傷骨科已被廣泛應(yīng)用，但若發(fā)生薄膜漏氣現(xiàn)象，不僅影響負(fù)壓吸引效果，而且需要更加頻繁更換泡沫敷料（高質(zhì)耗材）及薄膜，給患者增加機(jī)體痛苦和經(jīng)濟(jì)壓力，給醫(yī)務(wù)人員增加工作量。本文對(duì)122例創(chuàng)傷骨科患者行負(fù)壓封閉引流術(shù)的薄膜漏氣情況進(jìn)行分析總結(jié)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院2014年1月-2018年3月收治的122例行封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療的骨科創(chuàng)傷患者作為觀察對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知障礙者；負(fù)壓引流持續(xù)時(shí)間≤2天；出院后繼續(xù)封閉式負(fù)壓引流（截止到出院當(dāng)天）；依從性差，難以配合者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將122例患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各61例。122例中，四肢開(kāi)放性骨折伴軟組織感染73例，慢性骨髓炎12例，四肢骨折伴骨筋膜室綜合征16例，截肢術(shù)后殘端感染8例，爆炸傷行皮瓣移植3例，其它10例。手指、足趾行負(fù)壓封閉引流術(shù)19例，同時(shí)行外固定支架固定37例。兩組患者在性別、年齡、創(chuàng)面大小和污染程度等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。封閉式負(fù)壓引流材料為相同廠家提供。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者由床位醫(yī)生采取常規(guī)方法：徹底清創(chuàng)，根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀修剪、放置泡沫敷料，生物半透性薄膜封閉創(chuàng)面及敷料，使被引流區(qū)與外界隔絕，最后接負(fù)壓裝置持續(xù)或間斷（吸5 min，停2 min）引流，必要時(shí)進(jìn)行持續(xù)或間斷創(chuàng)面沖洗。壓力設(shè)定：vacuum assisted closure(VAC)為-125 mmHg，vacuum sealing drainage（VSD）為-450 mmHg，根據(jù)創(chuàng)面情況3～7 d更換一次泡沫敷料。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)驗(yàn)組患者采取醫(yī)、護(hù)共同進(jìn)行負(fù)壓封閉引流術(shù)，醫(yī)生徹底清創(chuàng)，護(hù)士負(fù)責(zé)貼膜，相互配合相互提醒，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育，讓患者參與到治療護(hù)理中，術(shù)后發(fā)現(xiàn)薄膜漏氣，醫(yī)、護(hù)、患三方共同進(jìn)行實(shí)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)漏氣原因分析，采取補(bǔ)救措施，并根據(jù)不同原因制定相應(yīng)的預(yù)防對(duì)策。

1.3 觀察指標(biāo) 正常負(fù)壓封閉引流過(guò)程中，敷料明顯癟陷，引流管管型明顯可見(jiàn)，薄膜下無(wú)液體積聚，觸摸有硬實(shí)感[4]；若觀察到敷料鼓起，管型消失，薄膜下有液體積聚，觸之柔軟，排除引流管原因、負(fù)壓源異常所致，考慮為薄膜封閉不嚴(yán)密，發(fā)生漏氣現(xiàn)象。每發(fā)現(xiàn)1位患者薄膜漏氣，記1例，同一患者多次漏氣，按實(shí)際發(fā)生計(jì)算漏氣次數(shù)，并現(xiàn)場(chǎng)判斷漏氣原因。對(duì)兩組患者發(fā)生漏氣例（次）數(shù)及原因進(jìn)行分析比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

122例行封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療的骨科創(chuàng)傷患者共發(fā)生漏氣18例（23次），其中實(shí)驗(yàn)組患者發(fā)生漏氣5例（6次），對(duì)照組患者發(fā)生漏氣13例（17次）。實(shí)驗(yàn)組患者的漏氣發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組漏氣原因差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者漏氣例數(shù)及漏氣原因比較 （例）

3 討 論

3.1 漏氣原因分析 ①使用外固定支架或手、足等不規(guī)則創(chuàng)面，皮膚皺褶多而深的創(chuàng)面等，沒(méi)有采取特殊的封閉技巧，貼膜時(shí)沒(méi)有撫平皮膚皺褶，達(dá)不到密封效果。②創(chuàng)緣周邊皮膚油脂、污物、毛發(fā)未清理干凈，使得貼膜不能很好地粘貼皮膚。③貼膜不平整，沒(méi)有做到無(wú)張力平整貼膜，導(dǎo)致薄膜皺褶或薄膜下氣泡、邊緣翹起，干燥后引起漏氣。貼膜邊緣距離創(chuàng)緣太近（少于2 cm）。④貼膜粘貼無(wú)序，產(chǎn)生漏貼空白處，使創(chuàng)面未達(dá)到密封狀態(tài)。重復(fù)多層貼膜，皮膚汗液不能及時(shí)蒸發(fā)，引起皮膚浸漬，導(dǎo)致薄膜不粘皮膚。⑤引流管處薄膜封閉不嚴(yán)密，引流管固定不牢，功能鍛練時(shí)管道擺動(dòng)幅度過(guò)大，導(dǎo)致薄膜牽拉漏氣。沖洗速度超過(guò)引流速度，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)薄膜起初小范圍鼓起，最后沖洗液在壓力的作用下突破薄膜邊緣，引起漏氣。各種原因引起的引流管不通暢，創(chuàng)面積液、積氣，敷料浮起，最后引起薄膜漏氣。⑥負(fù)壓吸引力偏離創(chuàng)面積液處，導(dǎo)致創(chuàng)緣有液體滲出。⑦創(chuàng)面的竇道、瘺管沒(méi)有填充妥當(dāng)，使得創(chuàng)面與外界相通。

3.2 實(shí)驗(yàn)組采取的預(yù)防措施 ①外固定支架或手、足等不規(guī)則創(chuàng)面，用“包餃子”方法，即用適當(dāng)大小的兩張半透性薄膜，從支架兩邊或手足上下覆蓋支架、手指、足趾（手指、足趾盡量分開(kāi)），兩張膜對(duì)齊緊密粘貼，然后剪開(kāi)相鄰手指、足趾之間的薄膜，使在功能鍛煉時(shí)不會(huì)牽拉薄膜產(chǎn)生漏氣。支架之間薄膜不要剪開(kāi)，敷料要達(dá)到釘眼，薄膜嚴(yán)密包裹支架便于滲出液吸出，加強(qiáng)釘眼護(hù)理，及時(shí)清理釘眼滲出。②徹底清潔創(chuàng)面周?chē)つw，血污用生理鹽水擦洗，油性物質(zhì)用75%酒精擦凈，毛發(fā)、胡須用剪刀、備皮刀清除干凈，貼膜前用無(wú)菌紗布擦干皮膚。③無(wú)張力狀態(tài)下貼膜，保證薄膜平整無(wú)皺褶、周邊無(wú)翹起,薄膜的覆蓋范圍至少包括創(chuàng)緣周邊皮膚2～3 cm,貼膜時(shí)助手幫忙撫平創(chuàng)緣皮膚，使皮膚無(wú)皺褶，確保薄膜下沒(méi)有氣泡，薄膜與皮膚粘貼嚴(yán)密[5]。④需要多張貼膜者，行有序“跌瓦式”貼膜，避免產(chǎn)生漏貼的空白處。皮膚出汗多的患處避免重復(fù)多層貼膜，以免半透明膜失去透氣功能，汗液不能蒸發(fā)，引起皮膚浸漬，導(dǎo)致薄膜不粘而漏氣。⑤創(chuàng)面引流管采用“系膜”法引出，即薄膜的一端粘貼在創(chuàng)面薄膜上，另一端（至少5 cm）中央包裹引流管，兩側(cè)相互粘貼做成系膜狀，邊緣部分粘貼在皮膚上。無(wú)薄膜覆蓋的引流管近端妥善固定，活動(dòng)時(shí)避免擺動(dòng)幅度過(guò)大，以免牽拉、撕脫薄膜引起漏氣。創(chuàng)面沖洗時(shí)，保證沖洗速度與引流速度動(dòng)態(tài)平衡，及時(shí)處理各種原因引起的引流管不暢，及時(shí)清理或更換儲(chǔ)液瓶。⑥保證泡沫敷料覆蓋整個(gè)滲液區(qū)，避免負(fù)壓吸引力偏離導(dǎo)致貼膜下積液。⑦妥善填充創(chuàng)面的竇道、瘺管，以免有腔道與外界相通。

綜上所述，由于進(jìn)修醫(yī)生、研究生頻繁更換，負(fù)壓封閉引流技術(shù)操作生手始終存在，而本院醫(yī)生往往不足，忙于門(mén)診、手術(shù)等，這就需要有經(jīng)驗(yàn)的責(zé)任護(hù)士協(xié)助生手完成手術(shù)操作，正確處理創(chuàng)面和因地制宜貼膜，尤其是不規(guī)則創(chuàng)面、有外固定支架的創(chuàng)面更是考驗(yàn)操作者的技術(shù)，護(hù)士往往心細(xì)手巧，與醫(yī)生配合，彌補(bǔ)了骨科醫(yī)生生手的技術(shù)不足。術(shù)后加強(qiáng)患者的健康教育[6]，向患者及家屬介紹負(fù)壓封閉引流術(shù)的原理、作用以及使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)[7]，指導(dǎo)患者及家屬掌握如何預(yù)防及觀察密封處漏氣，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員，保證引流效果。