不同肺功能檢查方式在支氣管哮喘指南中的診斷價值比較

尹碩淼 ，陳遠彬，鄭燕嬋，杜慶湛，湯偉平，周明娟，林琳*

支氣管哮喘為呼吸系統的常見病和多發病之一，是由多種細胞和細胞組分參與的氣道慢性炎性疾病。隨著工業化發展和經濟水平的不斷提高，人們的生活方式逐漸改變，空氣污染日益嚴重，我國支氣管哮喘的患病率逐年上升。目前全球約有3億支氣管哮喘患者，而中國約有3 000萬［1］，如何早期診斷、早期控制支氣管哮喘仍任重道遠。

肺功能檢查是運用呼吸生理知識和現代檢查技術探索人體呼吸系統功能狀態的檢查［2］，是臨床上對支氣管哮喘診斷、嚴重程度、治療效果和預后評估的重要檢查手段。常見的用于診斷支氣管哮喘的肺功能檢查方式包括支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗和呼氣峰值流速（PEF）檢測等。肺功能檢查對支氣管哮喘的診斷意義重大，不同支氣管哮喘指南均闡述肺功能檢查是不可或缺的診斷依據，但不同指南之間的診斷標準有所差異，且對肺功能檢查方式要求程度也有所不同。現對《全球哮喘防治倡議》（GINA）［3］及中國［4］、日本［5］、韓國［6］、英國［7］、印度［8］及西班牙［9］等國家發布的最新支氣管哮喘指南中有關支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗及PEF檢測進行歸納總結和分析。

1 不同支氣管哮喘指南診斷標準的異同點

2016年版GINA［3］支氣管哮喘診斷要點：（1）癥狀：包括哮鳴音、氣促、胸悶及咳嗽等，癥狀可同時出現，容易變化且輕重程度不一，多于凌晨或病毒感染后加重，運動、過敏及冷空氣等均能誘發癥狀。（2）確診為可變的呼出氣流受限，檢查方式主要包括：支氣管舒張試驗；2周平均PEF晝夜變異率；抗感染治療4周后肺功能的改善情況；運動激發試驗；支氣管激發試驗（通常用于成年人）等。2014年韓國版支氣管哮喘指南［6］中診斷標準與此診斷要點相同。

中國《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［4］支氣管哮喘診斷要點：（1）典型的哮喘臨床癥狀和體征：①反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理化學性刺激、病毒性上呼吸道感染或運動等有關；②發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；③上述癥狀可經平喘藥物治療后緩解或者自行緩解。（2）可變氣流受限的客觀檢查：①支氣管舒張試驗陽性〔吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣末容積（FEV1）占預計值百分比增加（改善率）＞12%，且FEV1絕對值增加＞200 ml〕；②支氣管激發試驗陽性；③平均PEF晝夜變異率（至少7 d每日PEF晝夜變異率之和/7）＞10%，或PEF周變異率｛（2周內最高PEF-最低PEF）/〔（2周內最高PEF+最低PEF）×1/2〕×100%｝＞20%。符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任意一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可診斷為支氣管哮喘。

2014年日本版成年人支氣管哮喘專家共識［5］列出的支氣管哮喘診斷要點有：癥狀、可逆的氣道氣流受限（支氣管舒張試驗及PEF檢測）、氣道高反應（支氣管激發試驗）、IgE升高、氣道炎癥（痰及外周血中的嗜酸粒細胞陽離子蛋白及嗜酸粒細胞水平升高），呼出氣一氧化氮（FeNO）水平升高并排除其他肺血管疾病。

2015年英國版成年人支氣管哮喘指南［7］中對臨床指征敘述地較為詳細，如臨床癥狀、過敏病史、存在超敏反應或支氣管哮喘的家族史、聽診聞及哮鳴音、排除其他疾病以外的低FEV1或PEF及幼時支氣管哮喘病史等，這些因素也需考慮；此外，肺功能檢查、胸部X線片及過敏原檢測等也應納入范圍之內。肺功能檢查以支氣管舒張試驗與呼氣峰值流速率（PEFR）為主，如果兩者均為陰性，但又懷疑是支氣管哮喘，可以做乙酰甲膽堿誘導的支氣管激發試驗，陽性可以診斷支氣管哮喘，但是陰性卻不能排除支氣管哮喘；其他諸如胸部X線片能夠作鑒別診斷，過敏原檢查等能提示患者盡可能少暴露于過敏原環境以預防支氣管哮喘發作。

2015年印度版支氣管哮喘診治指南［8］中，8個診斷要點被提出，主要是：臨床癥狀、支氣管舒張試驗、PEFR、支氣管激發試驗、FeNO、痰嗜酸粒細胞檢查、過敏原檢測及胸部X線片檢查等，其中過敏原檢測和胸部X線片檢查為非常規檢查。

2016年西班牙版支氣管哮喘診治指南［9］中，對于支氣管哮喘診斷主要強調4點，即支氣管舒張試驗、PEFR、FeNO及支氣管激發試驗。

通過對以上不同支氣管哮喘指南的診斷標準進行比較，可見其均提及癥狀及體征、支氣管舒張試驗、支氣管激發試驗及PEF檢測等，其中日本版成年人支氣管哮喘專家共識［5］增加FeNO、IgE、痰及外周血中的嗜酸細胞陽離子蛋白及嗜酸粒細胞水平等診斷依據；英國版成年人支氣管哮喘指南［7］增加胸部X線片、過敏原檢測等診斷依據；印度版支氣管哮喘診治指南［8］增加FeNO、痰嗜酸粒細胞、過敏原檢測及胸部X線片檢查等診斷依據，其中過敏原檢測和胸部X線片作為非常規檢查；西班牙版支氣管哮喘診治指南［9］增加FeNO作為診斷依據。

2 不同支氣管哮喘指南肺功能檢查主要內容

肺功能檢查在診斷支氣管哮喘中的地位舉足輕重，其重要性不言而喻。然而不同的支氣管哮喘指南對肺功能檢查的表述大同小異，不同指南肺功能檢查方式主要內容見表1。

3 不同支氣管哮喘指南中肺功能檢查的重要性比較

3.1 支氣管舒張試驗 由于支氣管舒張試驗在診斷支氣管哮喘中的地位較高，所以不同指南對于支氣管舒張試驗的論述大致相同，然而在支氣管哮喘診斷標準中，有些指南對支氣管舒張試驗測量數值標準的描述有細微差異，即“大于”和“大于等于”問題，例如“＞200 ml”“＞12%”及“≥200 ml”“≥12%”，但此并不影響支氣管哮喘的診斷，即如果測量數據剛好為“200 ml”“12%”的臨界值，則提示患有支氣管哮喘的風險增加，仍需繼續監測。

2.2 觀察組與對照組患兒不同時段NBNA相關指標評分比較 經過不同方式的治療，觀察組患兒治療后1、2及4周行為能力、被動肌張力等各項NBNA評分均顯著高于對照組，不同時段總平均分分別為(36.6±2.5)分、(37.9±2.5)分及(39.5±1.4)分，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 不同指南肺功能檢查方式的差異Table 1 Differences of pulmonary function examinations in different guidelines

3.2 支氣管激發試驗 GINA［3］及韓國版支氣管哮喘指南［6］指出支氣管激發試驗對支氣管哮喘診斷雖有中度靈敏度，但是特異度較差，對疑似支氣管哮喘患者的初篩檢查不建議采用支氣管激發試驗；還指出由于支氣管激發試驗采用不同激發藥物或方式，因此相應的標準也有不同，如使用標準劑量的乙酰膽堿或組胺后，FEV1較基線下降≥20%；過度通氣者，使用高滲氯化鈉溶液或甘露醇后，FEV1較基線下降≥15%；運動激發試驗時，FEV1較基線下降＞10%，絕對值下降＞200 ml。

英國版成年人支氣管哮喘指南［7］指出，如果支氣管激發試驗結果陽性，提示患支氣管哮喘可能；但結果若為陰性，亦不能排除患支氣管哮喘的可能，其原因可能是：（1）患者經藥物治療后，病情已得到有效控制；（2）患者有季節性哮喘；（3）患者現處于無癥狀期。

西班牙版支氣管哮喘診治指南［9］認為支氣管激發試驗靈敏度高但特異度低，多用于鑒別診斷而非確診支氣管哮喘，甘露醇誘導激發試驗的特異度＞9%，因此其對確診支氣管哮喘（尤其是運動性哮喘）更有價值。中國《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［4］則僅提及支氣管激發試驗是支氣管哮喘的診斷依據之一。

印度版支氣管哮喘診治指南［8］則認為支氣管激發試驗在診斷支氣管哮喘的特異度較差，聯合支氣管舒張試驗等檢查時特異度較好，而在支氣管哮喘急性發作期，該操作具有較大的風險。提出：（1）在診斷支氣管哮喘的過程中，支氣管激發試驗不作為常規的診查方式（1A）；（2）在肺功能檢查提示陰性時，乙酰膽堿激發試驗可以作為排除支氣管哮喘的一種手段（2A）；（3）氣道高反應測試只能在專業機構或科室進行檢查操作。日本版成年人支氣管哮喘專家共識［5］同樣指出支氣管激發試驗具有一定風險，肺功能減退者應謹慎操作。

各指南中對于支氣管激發試驗各有論述，多個指南［3，5，8］中提到了支氣管激發試驗診斷支氣管哮喘特異度較差，且風險較大，例如在GINA［3］中提出支氣管激發試驗適用于成年人，日本版成年人支氣管哮喘專家共識［5］認為支氣管激發試驗有一定風險，印度版支氣管哮喘診治指南［8］明確提出支氣管激發試驗不是常規的診查手段。

綜上所述，上述指南對支氣管激發試驗診斷支氣管哮喘仍存在一些爭議，態度稍偏于保守。

3.3 PEF檢測 多個指南［3，7］認為PEF檢測在診斷支氣管哮喘方面是有意義的，由于峰流速儀比肺功能儀容易操作且方便攜帶，故更適合患者或其家屬監測支氣管哮喘的進展或控制情況；但多個指南［4-5，8］也明確提出PEF檢測不能替代支氣管舒張試驗，兩者的結合對于診斷或評估支氣管哮喘獲益會更大。

GINA［3］和英國版成年人支氣管哮喘指南［7］均認為，峰流速儀具有兩大明顯優點：首先，PEF變化能夠為多變的氣流阻塞提供客觀證據；其次，與肺功能儀相比，峰流速儀簡便、快速。如果使用峰流速儀多點監測PEF，那么不同時段應使用同一峰流速儀，否則監測數據可能不準確。然而，峰流速儀的缺點也很明顯，使用中可存在缺乏規范地操作、讀數不嚴謹、精準性不高等問題。中國《支氣管哮喘防治指南（2016年版）》［4］提出PEF檢測不能完全替代其他肺功能指標檢測，尤其是在氣流受限加重時，PEF檢測有可能高估或低估氣流受限程度。印度版支氣管哮喘診治指南［8］同樣認為PEF檢測不能互換/代替FEV1的檢測（1A），但PEF檢測有助于了解支氣管哮喘的控制程度，具有重要意義，因為患者自我監測PEF對控制支氣管哮喘是有益處的（1A）。日本版成年人支氣管哮喘專家共識［5］則認為即使支氣管舒張試驗陰性，如果在早上未吸入β2-受體激動劑測得的PEF數值和12：00～15：00之間吸入β2-受體激動劑測得的PEF數值比較變異率＞20%，那么支氣管哮喘不能排除。

4 小結

通過對不同支氣管哮喘指南關于肺功能檢查論述的分析，可以看出：不同支氣管哮喘指南中關于診斷支氣管哮喘的肺功能檢查標準大同小異，主要以支氣管舒張試驗及PEF檢測為主，尤其是兩者聯合使用將更有利于支氣管哮喘的診斷和評估，支氣管激發試驗的地位不如兩者的地位高，原因可能在于其安全性比其他兩種檢查低且風險較大，而且部分指南中提出支氣管激發試驗靈敏度雖高但是特異度較低，如在《肺功能檢查指南（第三部分）—組織胺和乙酰甲膽堿支氣管激發試驗》［10］中提出：氣道高反應性可見于慢性支氣管炎及吸煙者等，且部分患者氣道高反應性與其近期支氣管哮喘發作的嚴重程度不完全一致。

安全性高的支氣管舒張試驗較支氣管激發試驗和PEF檢測更為常用，但是許多長期遷延發作的支氣管哮喘患者因為氣管壁水腫或腺體增生等導致其支氣管舒張試驗可能無明顯改善［11］，所以應避免將其作為診斷支氣管哮喘的唯一標準，在所選指南中也有所反映；峰流速儀因為其價格便宜、易于攜帶及操作方便等原因，所以在指南中所推崇，但是由于峰流速儀多需要由患者或其家屬操作，所以操作不規范、讀數不嚴謹或峰流速儀長期使用后不校準導致測量不準等均是其缺點，所以在指南中提出了PEF檢測不能代替對FEV1的檢測。

作者貢獻：尹碩淼、陳遠彬、鄭燕嬋、杜慶湛、湯偉平進行文章的構思與設計，結果的分析與解釋；尹碩淼、陳遠彬、周明娟、林琳進行研究的實施與可行性分析；尹碩淼撰寫論文；陳遠彬、周明娟、林琳進行論文的修訂；林琳負責文章的質量控制及審校；尹碩淼、林琳對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。