凝固粉在全腔鏡食管癌根治術后并發吞咽障礙患者中的應用效果研究

徐延昭，張縝，郭強，張月峰，溫士旺，王明博，黃超，田子強*

本文創新點：

全腔鏡食管癌根治術作為新的手術方式，可以達到三野淋巴結清掃，尤其是可以徹底清掃喉返神經旁淋巴結。但全腔鏡食管癌根治術對喉返神經刺激較大，受損后容易引起吞咽障礙等癥狀，容易造成吸入性肺炎等，從而影響患者預后及生活質量。凝固粉是專為吞咽困難患者設計的食物增稠劑，具有天然、方便等優勢，凝固粉聯合吞咽功能訓練能更好地改善患者的營養功能，降低并發癥發生率，提高患者生活質量，促進其快速康復。

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，其發病率和病死率居高不下，我國是食管癌高發區［1］。目前治療食管癌主要以外科根治性手術切除為主，術后輔以化療、放療等措施。隨著外科技術與圍術期管理水平的進步，外科術式由傳統開胸手術逐漸向微創化發展，而全腔鏡食管癌切除術作為一種新興的手術方式［2-4］，越來越多地受到同行學者的熱捧，此微創手術對手術參與者以及整個手術團隊的要求較高，目前國內只有少數醫院可以熟練開展全腔鏡食管癌切除術，且對術后并發吞咽障礙的相關研究亦較少，故本研究通過觀察凝固粉及吞咽功能訓練對全腔鏡食管癌根治術后并發吞咽障礙患者的營養狀況、近期生活質量及臨床結局的影響，旨在早期改善患者的營養不良，提高機體免疫功能，進一步降低術后并發癥發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）術前病理確診為食管鱗狀細胞癌；（2）營養風險篩查2002（NRS-2002）評分＜3分；（3）無遠處轉移；（4）臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；（5）術前未行放療、化療；（6）切除后顯微鏡下無腫瘤殘留，為R0切除［5］。排除標準：（1）嚴重心、肝、肺、腎功能不全；（2）合并糖尿病；（3）對所做康復項目不能配合。選取2015年6月—2017年3月于河北醫科大學第四醫院胸外科確診為食管癌并行全腔鏡食管癌根治術后并發喉返神經損傷致吞咽障礙患者78例，采用隨機數字表法（由隨機軟件NDST提取）將其分為試驗組（40例）和對照組（38例）。入組患者均簽署知情同意書，并經過河北醫科大學第四醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 胸腹腔鏡聯合食管癌切除頸部吻合術均由同一組醫師完成，術前檢查包括：血、尿常規、肝腎功能、電子胃鏡或超聲內鏡、心肺功能，同時行胸部和腹部增強CT、頸部B超等。患者均給予以吞咽功能訓練為主的綜合康復護理措施，吞咽功能訓練2次/d，具體為使用冰凍后的棉簽蘸少許水，采用咽部冷刺激的方式刺激軟鱷、舌根及咽后壁，指導患者做空吞咽動作，開閉頜關節5～10次后做空咀嚼和空吞咽動作，休息（不超過2 min）后，通過鼓腮、磕牙動作加強吞咽功能力量。對照組給予常規術后飲食。試驗組在普通飲食的基礎上加服凝固粉，將凝固粉添加至飲食中，包括每日所需的水分、半流質飲食等，根據凝固劑的使用方法（每100 ml涼開水中加入1～4個標準平勺凝固粉，攪拌均勻約30 s，即可調出不同稠度，由稀到稠如濃米湯、米糊狀等），配置成患者能夠食用的狀態再經口喂食。

1.3 觀察指標

1.3.1 標準吞咽功能評定量表（standardized swallowing assessment，SSA）［6］分別在術前和治療2、4周后采用SSA進行評分，由受過專門培訓的同一技師完成。SSA評價系統分為3個部分：（1）臨床檢查，包括意識狀態、頭與軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟鱷運動、喉功能、咽反射、自主咳嗽，總分8～23分；（2）囑患者吞咽5 ml清水，共3次，在吞咽的過程中觀察患者的咽喉運動、吞咽時有無喘鳴等情況，總分5～11分；（3）如果以上檢查無異常，吞咽清水加至約60 ml，觀察吞咽完成時間、吞咽過程中有無咳嗽等反應，總分5～12分。SSA評分為18～46分，分值越低，表示吞咽功能越好。1.3.2 生存質量問卷（EORTC-QLQ-C30）［7］采用歐洲癌癥研究與治療組織編制的EORTC-QLQ-C30評價食管癌患者術前和出院1個月后的生存質量，由受過專門培訓的同一技師完成。EORTC-QLQ-C30評分范圍為0～100分，功能性項目如總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會功能、認知功能和角色功能得分越高，表示患者生存質量越好；癥狀性項目如疲勞、惡心嘔吐、疼痛、失眠、呼吸困難、食欲下降、便秘、腹瀉、經濟困難等得分越低，表示患者生存質量越好。

1.3.3 營養狀況及臨床指標 分別于術前、治療后4周，于清晨抽取空腹靜脈血2～3 ml，采用Sysmex XN9000全自動血細胞分析儀測定清蛋白（以4 000 r/min離心4 min，離心半徑為17.5 cm，留取血清）及血紅蛋白（留取全血）水平。記錄術后吸入性肺炎、便秘等不良反應發生率，并進行比較。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗或重復測量方差分析；計數資料的分析采用χ2檢驗；SSA評分與生活質量評分相關性分析采用Pearson相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者的性別、年齡、教育程度、腫瘤位置、病理分期、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者SSA評分比較 處理方法與時間對SSA評分有交互作用（P＜0.05）；處理方法、時間對SSA評分的影響，主效應均顯著（P＜0.05）。其中，治療2、4周后試驗組SSA評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組患者SSA評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SSA score between the two groups

表2 兩組患者SSA評分比較（±s，分）Table 2 Comparison of SSA score between the two groups

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 術前 治療2周 治療4周對照組 38 38.3±2.6 37.6±6.0 22.4±2.9試驗組 40 39.4±2.5 29.2±3.4a 18.7±3.7a F值 F交互=30.838，F組間=56.216，F時間=832.582 P值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間＜0.001

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

2.3 兩組患者EORTC-QLQ-C30評分比較 兩組術前總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會功能、認知功能、角色功能、疲勞、惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲下降、便秘、腹瀉、經濟困難評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術前呼吸困難評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；試驗組出院1個月的總體健康狀況、軀體功能、情感功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于對照組，疲勞、惡心嘔吐、疼痛、失眠、呼吸困難、食欲下降、便秘、腹瀉、經濟困難評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 兩組患者營養指標比較 兩組術前清蛋白、血紅蛋白水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；試驗組治療4周后的清蛋白、血紅蛋白水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者營養指標比較（±s，g/L）Table 4 Comparison of nutritional indexes between the two groups

表4 兩組患者營養指標比較（±s，g/L）Table 4 Comparison of nutritional indexes between the two groups

組別 例數 清蛋白 血紅蛋白術前 治療4周 術前 治療4周對照組 38 45.8±1.7 43.3±2.1 133.8±6.8 129.2±5.3試驗組 40 46.0±1.9 44.6±2.7 133.6±6.6 131.9±6.2 t值 0.513 2.345 0.092 2.027 P值 0.609 0.022 0.927 0.046

2.5 兩組患者不良反應發生率比較 術后試驗組發生吸入性肺炎3例（7.5%）、便秘7例（17.5%），對照組發生吸入性肺炎9例（23.7%）、便秘15例（39.5%）。試驗組吸入性肺炎、便秘發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（χ2=3.921、4.647，P＜0.05）。

2.6 相關性分析 治療4周后試驗組、對照組患者SSA評分與總體健康狀況評分均呈負相關（r=-0.805、-0.787，P＜0.05）。

3 討論

我國是食管癌高發區，病理類型以鱗癌為主，西方國家以腺癌為主［8］，食管癌的治療首選外科手術。影響食管癌患者術后5年生存率的重要原因為易出現淋巴結轉移，尤其是喉返神經旁淋巴結轉移，其轉移率可達30%～50%［9-10］。傳統的左開胸食管癌手術，由于主動脈弓、左側頸動脈及鎖骨下動脈的遮擋，無法對喉返神經旁淋巴結予以清掃，而胸、腹腔鏡聯合食管癌切除術可以達到三野淋巴結清掃［11-12］，尤其對于喉返神經旁淋巴結可徹底清掃，這也是食管癌患者全腔鏡食管癌根治術后5年生存率（可達50%以上）高于傳統開胸手術（約30%）的重要原因［13］。但與此同時，喉返神經對牽拉、熱、電等刺激較敏感，受損后引起吞咽障礙、聲音嘶啞等癥狀，進一步會影響患者預后。本研究旨在觀察凝固粉對全腔鏡食管癌根治術后并發吞咽障礙患者營養狀態、近期生存質量及臨床并發癥的影響，探討其在全腔鏡食管癌根治術患者中的應用價值。

凝固粉的主要成分是玉米淀粉，不含脂肪、蛋白質，具有密度均一、有適當的黏性、不易松散、通過咽及食管時容易變形、不在黏膜上殘留等優勢，是專為吞咽困難患者設計的食物增稠劑，作為各種原因引起吞咽障礙患者的一個重要治療手段，且無需加熱、方便使用，目前被大多數存在吞咽障礙的患者所熱衷［14-17］。

表3 兩組患者EORTC-QLQ-C30評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of EORTC-QLQ-C30 score between the two groups

表3 兩組患者EORTC-QLQ-C30評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of EORTC-QLQ-C30 score between the two groups

組別 例數 總體健康狀況 軀體功能 情感功能 社會功能 認知功能術前 出院1個月 術前 出院1個月 術前 出院1個月 術前 出院1個月 術前 出院1個月對照組 38 75.8±5.5 43.8±5.8 67.6±6.8 45.1±6.0 80.1±9.2 63.3±7.4 54.4±5.9 20.1±5.3 62.1±4.1 42.1±4.3試驗組 40 75.3±5.8 54.5±5.3 65.9±6.1 53.2±6.5 80.3±9.0 73.6±5.0 54.5±5.9 34.4±5.7 62.1±4.3 54.6±4.9 t值 0.443 8.555 0.950 5.707 0.107 7.219 0.059 11.492 0.060 11.916 P 值 0.659 ＜0.001 0.345 ＜0.001 0.915 ＜0.001 0.079 ＜0.001 0.953 ＜0.001組別 角色功能 疲勞 惡心嘔吐 疼痛 失眠術前 出院1個月 術前 出院1個月 術前 出院1個月 術前 出院1個月 術前 出院1個月對照組 57.4±9.1 30.0±4.9 34.5±6.0 42.1±4.3 19.1±5.0 29.9±5.0 30.2±5.9 41.7±4.0 42.5±4.1 57.4±9.1試驗組 57.0±8.5 44.0±7.8 34.4±5.7 30.3±5.8 18.8±4.8 21.0±4.4 30.2±5.7 34.4±5.7 41.5±4.2 45.1±5.8 t值 0.173 9.463 0.076 10.179 0.298 8.586 0.010 6.519 1.055 7.177 P 值 0.863 ＜0.001 0.939 ＜0.001 0.766 ＜0.001 0.992 ＜0.001 0.295 ＜0.001組別 呼吸困難 食欲下降 便秘 腹瀉 經濟困難術前 出院1個月 術前 出院1個月 術前 出院1個月 術前 出院1個月 術前 出院1個月對照組 42.2±4.9 62.0±4.1 41.9±4.3 54.6±5.0 43.4±3.9 58.4±7.2 35.0±5.4 46.5±3.2 44.8±5.2 57.5±9.0試驗組 45.1±5.8 54.6±5.1 42.7±4.2 45.6±3.6 43.7±3.9 48.5±3.7 35.1±5.4 43.2±3.3 45.2±5.6 54.2±6.0 t值 2.317 6.967 0.781 9.177 0.286 7.705 0.018 4.678 0.376 1.912 P值 0.023 ＜0.001 0.437 ＜0.001 0.779 ＜0.001 0.986 ＜0.001 0.708 0.060

全腔鏡食管癌根治術后并發喉返神經損傷在臨床實踐中相當常見，馬明全等［18］報道其發生率為19.2%。神經受損的同時加上長時間留置胃管會造成患者咽、腭、舌肌的失用性萎縮，均不利于吞咽功能的重建。當發生吞咽障礙時，很容易導致誤吸，如果吸入的食物以及分泌物中有致病菌，則會發生吸入性肺炎［19］。同時吞咽障礙也是導致老年患者營養不良的重要原因［20］。因此為了改善患者的吞咽功能，減少并發癥的發生，吞咽功能訓練至關重要［21］。本研究顯示，試驗組治療2周及4周后SSA評分均優于對照組，表明凝固粉在改善吞咽障礙中起了積極的作用。與此同時，本研究顯示治療后試驗組清蛋白水平高于對照組，雖凝固粉不含脂肪及蛋白質，對提高血清蛋白無直接作用，但服用期間通過增添食物成分可間接協助改善患者的營養狀況。本研究亦顯示出院1個月后試驗組功能性項目評分優于對照組，試驗組術后吸入性肺炎及便秘發生率低于對照組，均表明通過使用凝固粉改善吞咽障礙，進而改變臨床結局。但本研究仍有樣本量較少等不足，后續研究將進一步擴大樣本量，進行大樣本隨訪分析加以佐證。

綜上所述，在以吞咽功能訓練為主的綜合康復干預基礎上加用凝固粉，能更有效地改善全腔鏡食管癌根治術后并發吞咽障礙患者的吞咽功能，減少吸入性肺炎及便秘的發生，提高生活質量，促進患者快速康復，值得臨床廣泛推廣。

作者貢獻：徐延昭進行文章的構思與設計，統計學處理，撰寫論文；張縝進行研究的實施與可行性分析；郭強進行數據收集；王明博進行數據整理；黃超進行結果的分析與解釋；張月峰進行論文的修訂；溫士旺負責文章的質量控制及審校；田子強對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。