RIPASA評分和血清總膽紅素及C反應蛋白在急性闌尾炎中的診斷價值研究

艾龍龍，張玉江，張童鑫，張耀軍，阿合提別克·塔布斯*，蘆小龍

急性闌尾炎是外科腹部疼痛最常見的原因之一，常需急診手術治療［1］。而能否得到及時確診是手術治療的前提，但由于性別及年齡等諸多因素的差異，加之主訴與體征的不典型，則很容易與其他急腹癥相混淆，從而導致診斷困難甚至存在漏診、誤診的可能，給疾病的預后帶來不確定性。雖然先進的診斷技術在不斷地發展與完善，但相關報道顯示成年人闌尾炎穿孔率仍在17%～20%［2］。所以如何合理應用檢查手段，降低漏診率及誤診率、提高確診率已成為預防和治療急性闌尾炎的首要任務。研究表明RIPASA評分、血清總膽紅素（TBil）、C反應蛋白（CRP）等與急性闌尾炎的診斷有相關性［3-5］。本研究旨在通過回顧性分析急性右下腹痛患者的RIPASA評分、TBil、CRP等臨床資料，探討RIPASA評分、TBil、CRP等在急性闌尾炎中的診斷價值，為急性闌尾炎的早期診斷、治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：（1）年齡＞7歲；（2）初診為急性腹痛時間≤72 h；（3）非腹部創傷導致的腹痛。排除標準：合并酒精中毒，急、慢性肝炎，吉爾伯特綜合征，杜賓·約翰遜綜合征，膽汁淤積綜合征及其他膽汁淤積、溶血性或高膽紅素血癥相關性肝病。回顧性選取2016年1月—2017年1月新疆醫科大學第二附屬醫院收治的250例急性右下腹痛患者，根據腹腔鏡闌尾切除術及病理檢查結果分為急性闌尾炎組（150例）和非急性闌尾炎組（100例）。急性闌尾炎組根據病理類型進行分組，18例單純性闌尾炎作為A亞組，76例化膿性闌尾炎作為B亞組，56例壞疽穿孔性闌尾炎作為C亞組。研究對象均對本研究知情同意，本研究經新疆醫科大學第二附屬醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 患者入院時行RIPASA評分［3］，包括

15項評分，分別為性別（男=1.0分，女=0.5分）、年齡（＜40歲=1.0分，≥40歲=0.5分）、右髂窩疼痛（是=0.5分，否=0分）、轉移性右下腹痛（是=0.5分，否=0分）、惡心嘔吐（是=1.0分，否=0分）、厭食（是=1.0分，否=0分）、發病時間（＜48 h=1.0分，≥48 h=0.5分）、右髂窩腹壁柔軟（是=1.0分，否=0分），肌緊張（是=2.0分，否=0分），反跳痛（是=1.0分，否=0分）、結腸充氣試驗陽性（是=1.0分，否=0分）、發熱（是=1.0分，否=0分）、白細胞計數升高（是=1.0分，否=0分）、尿常規檢查陰性（是=1.0分，否=0分）、外籍身份（是=1.0分，否=0分），由兩位有經驗的醫師測定并取平均值。入院時抽取患者靜脈血，以3 900 r/min的速度離心2 min，離心半徑為13.5 cm，留取血清，采用BS800檢測儀器（邁瑞公司）檢測TBil，參考范圍為≤22 μmol/L；采用DXH800血常規儀檢測CRP，參考范圍為≤8.0 mg/L。

1.3 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料的分析采用χ2檢驗。采用Medical軟件進行統計學分析。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析RIPASA評分、TBil、CRP對急性闌尾炎和壞疽穿孔性闌尾炎的診斷價值；ROC曲線下面積（AUC）比較采用非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 急性闌尾炎組中，男88例（58.7%），女62例（41.3%），男∶女=1.4∶1；年齡7～79歲，平均年齡（38.1±14.0）歲；非急性闌尾炎組中，男60例（60.0%），女40例（40.0%），男:女=1.5∶1；年齡7～76歲，平均年齡（40.0±11.4）歲；泌尿系結石34例（34.0%）、腸梗阻20例（20.0%）、急性胃腸炎13例（13.0%）、卵巢囊腫破裂9例（9.0%）、腸系膜淋巴結炎9例（9.0%）、異位妊娠5例（5.0%）、輸卵管炎4例（4.0%）、缺血性腸炎3例（3.0%）、心肌梗死2例（2.0%）、過敏性紫癜1例（1.0%）。急性闌尾炎組與非急性闌尾炎組的性別、年齡比較，差異均無統計學意義（χ2=0.04，P=0.83；t=1.47，P=0.14）。

2.2 急性闌尾炎組與非急性闌尾炎組RIPASA評分、TBil、CRP水平比較 急性闌尾炎組RIPASA評分、TBil、CRP水平均高于非急性闌尾炎組，差異均有統計學意義（P＜0.001，見表1）。

表1 急性闌尾炎組與非急性闌尾炎組RIPASA評分、TBil、CRP水平比較（±s）Table 1 Comparison of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels between the acute and non-acute appendicitis groups

表1 急性闌尾炎組與非急性闌尾炎組RIPASA評分、TBil、CRP水平比較（±s）Table 1 Comparison of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels between the acute and non-acute appendicitis groups

注：TBil=總膽紅素，CRP=C反應蛋白

組別 例數 RIPASA評分（分）TBil（μmol/L）CRP（mg/L）急性闌尾炎組 150 9.4±1.7 21.2±11.3 53.5±13.1非急性闌尾炎組 100 6.9±1.5 13.7±5.8 26.6±3.3 t值 -12.35 -6.15 -20.10 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 急性闌尾炎患者RIPASA評分、TBil、CRP水平比較 3個亞組急性闌尾炎患者的RIPASA評分、TBil、CRP水平比較，組間差異均有統計學意義（P＜0.001）。其中，B亞組的RIPASA評分、CRP水平均高于A亞組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；C亞組的RIPASA評分、TBil、CRP水平均高于A亞組，TBil、CRP水平均高于B亞組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 急性闌尾炎患者RIPASA評分、TBil、CRP水平比較（±s）Table 2 Comparison of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels in patients with acute appendicitis

表2 急性闌尾炎患者RIPASA評分、TBil、CRP水平比較（±s）Table 2 Comparison of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels in patients with acute appendicitis

注：與A亞組比較，aP＜0.05；與B亞組比較，bP＜0.05

組別 例數 RIPASA評分（分）TBil（μmol/L） CRP（mg/L）A 亞組 18 7.4±1.6 15.6±1.2 16.8±9.2 B 亞組 76 10.9±1.1a 16.3±2.3 37.1±13.6a C 亞組 56 10.7±1.7a 28.5±15.7ab 87.6±46.5ab F值 45.10 28.40 60.02 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 RIPASA評分、TBil、CRP診斷急性闌尾炎的ROC曲線及指標 分別以RIPASA評分、TBil、CRP為檢驗變量，以急性闌尾炎發生情況為分類變量繪制ROC曲線，結果顯示，RIPASA評分的最佳臨界值為7.5分時，160例診斷為急性闌尾炎，其中，133例符合病理診斷，27例誤診包括泌尿系結石15例、卵巢囊腫破裂5例、急性胃腸炎4例、輸卵管炎2例、異位妊娠1例；準確率為82.4%，靈敏度為88.7%，特異度為73.0%，AUC為 0.89〔95%CI（0.84，0.93），P＜0.001〕。TBil的 最佳臨界值為14.15 μmol/L時，155例診斷為急性闌尾炎，其中，133例符合病理診斷，22例誤診包括腸梗阻2例、泌尿系結石10例、急性胃腸炎4例、卵巢囊腫破裂2例、異位妊娠2例、過敏性紫癜1例、缺血性腸炎1例；準確率為84.4%，靈敏度為88.7%，特異度為78.0%，AUC 為 0.86〔95%CI（0.81，0.90），P＜0.001〕。CRP的最佳臨界值為13.6 mg/L時，154例診斷為急性闌尾炎，其中，132例符合病理診斷，22例誤診包括泌尿系結石7例、腸梗阻2例、急性胃腸炎5例、輸卵管炎2例、異位妊娠2例、卵巢囊腫破裂2例、缺血性腸炎2例；準確率為84.0%，靈敏度為88.0%，特異度為78.0%，AUC 為 0.88〔95%CI（0.84，0.92），P＜0.001，見表 3、圖1〕。RIPASA評分診斷急性闌尾炎的AUC與TBil、CRP比較，差異均無統計學意義（Z=1.605，P=0.11；Z=1.039，P=0.30）；TBil診斷急性闌尾炎的AUC與CRP比較，差異無統計學意義（Z=0.713，P=0.48）。

圖1 RIPASA評分、TBil、CRP診斷急性闌尾炎的ROC曲線Figure 1 ROC curve of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels in the diagnosis of acute appendicitis

表3 RIPASA評分、TBil、CRP診斷急性闌尾炎的價值Table 3 Value of RIPASA score，serum total bilirubin and C-reactive protein levels in the diagnosis of acute appendicitis

2.5 TBil、CRP診斷壞疽穿孔性闌尾炎的ROC曲線分別以TBil、CRP為檢驗變量，以壞疽穿孔性闌尾炎發生情況為分類變量繪制ROC曲線，結果顯示，TBil的最佳臨界值為20.28 μmol/L時，74例診斷為壞疽穿孔性闌尾炎，其中，50例符合病理診斷，24例誤診包括急性單純性闌尾炎6例、化膿性闌尾炎18例；準確率為80.0%，靈敏度為89.3%，特異度為74.5%，AUC為0.89〔95%CI（0.82，0.93），P＜0.001〕。CRP的最佳臨界值為34.0 mg/L時，66例診斷為壞疽穿孔性闌尾炎，其中，46例符合病理診斷，20例誤診包括急性單純性闌尾炎5例、化膿性闌尾炎15例；準確率為76.0%，靈敏度為82.1%，特異度為72.3%，AUC為0.82〔95%CI（0.75，0.88），P＜0.001，見表4、圖2〕。TBil診斷壞疽穿孔性闌尾炎的AUC與CRP比較，差異無統計學意義（Z=1.41，P=0.16）。

圖2 TBil、CRP診斷壞疽穿孔性闌尾炎的ROC曲線Figure 2 ROC curve of serum total bilirubin and C-reactive protein levels in the diagnosis of acute perforated gangrenous appendicitis

表4 TBil、CRP診斷壞疽穿孔性闌尾炎的價值Table 4 Value of serum total bilirubin and C-reactive protein levels in the diagnosis of acute perforated gangrenous appendicitis

3 討論

急性闌尾炎是最常見的外科急癥之一，其終生患病率約為7%［6］。即便是經驗豐富的外科醫師也可能會誤診或漏診。研究表明，陰性闌尾切除率為15%～30%，而對于育齡期女性來說，診斷困難則會進一步加大［7-8］。近年來隨著CT、MRI等先進診斷技術的運用，一定程度上明顯提高了診斷的準確率，但其也有局限性，如COURSEY等［9］研究表明術前CT評估可能對大部分＜45歲女性有益，但會因行CT檢查而延誤病情，從而增加穿孔的風險［10］，目前闌尾炎的診斷仍主要依靠臨床判斷［11-12］。因此一些操作簡單快速、效果可靠的診斷指標或評分越來越受到重視且被廣泛應用。如研究最多的Alvarado評分，但其適合于歐洲人群［13］。而且KHAN等［14］將Alvarado評分用于亞洲人群時，靈敏度及特異度分別為59%、23%，診斷價值較低。本研究采用更適合亞洲人群的RIPASA評分對250例急性右下腹痛患者進行評價，并檢測其CRP及TBil水平，評價3項指標在急性闌尾炎中的診斷價值，為手術時機的把握提供有效的證據。

本研究患者手術均在腹腔鏡下進行，排除創傷等對CRP的干擾和肝膽疾病對TBil水平的影響。CHONG等［3］于2010年為亞洲人群設計了RIPASA評分，與Alvarado評分相比，內容更全面，診斷價值更高，其最佳臨界值為7.5分，靈敏度及特異度分別為88.0%、67.0%，并使陰性闌尾切除率降低了9.4%。本研究結果顯示，RIPASA評分最佳臨界值為7.5分，靈敏度與特異度分別為88.7%、73.0%，與CHONG等［3］研究結果相似，但本研究樣本量較少。本研究結果顯示，化膿性闌尾炎、壞疽穿孔性闌尾炎患者的RIPASA評分均高于單純性闌尾炎，說明RIPASA評分與急性闌尾炎之間有關聯，當評分＜7.5分時壞疽穿孔的可能性較小，預測壞疽穿孔性闌尾炎的意義不大，確診時需聯合其他診斷工具，但RIPASA評分項目較多，患者入院時能否正確評估及熟練程度直接影響結果，會導致最佳臨界值發生偏差。近期研究發現TBil與急性闌尾炎有密切聯系，主要由于其病理生理學基礎［15］。MILLER等［16］研究證實，嚴重的急性闌尾炎均伴有黃疸。且ESTRADA等［17］研究證實，高水平的血清膽紅素可能與闌尾穿孔相關，且壞疽穿孔性闌尾炎患者高膽紅素血癥發生率高于急性單純性闌尾炎。GEIER等［18］認為急性闌尾炎高膽紅素血癥主要是由細菌感染干擾了膽汁生成及轉運，從而導致膽汁淤積造成的。本研究結果顯示，單純性闌尾炎患者與化膿性闌尾炎患者的TBil比較，差異無統計學意義，可能與急性闌尾炎時毒素擴散到肝臟，導致肝功能損害需要一定的時間有關。而壞疽穿孔性闌尾炎患者的TBil均高于化膿性闌尾炎、單純性闌尾炎患者，且TBil的診斷最佳臨界值為14.15 μmol/L，靈敏度為88.7%。EMMANUEL等［19］研究表明，TBil診斷急性闌尾炎的最佳臨界值為15.00 μmol/L時，靈敏度＞88.0%，本研究結果的最佳臨界值與之有差別，可能與樣本量有關。本研究進一步研究了TBil診斷壞疽穿孔性闌尾炎的ROC曲線，結果提示當TBil＞20.28 μmol/L時，靈敏度達到了89.3%，AUC為0.89。急性闌尾炎對于機體而言屬于應激，會導致一系列應激反應，而CRP水平增高就是其中之一。CRP是一種急性時相蛋白，當機體受到應激、細菌感染、燒傷、外科手術創傷、炎癥等不良刺激時，由肝臟細胞產生［20］。因此CRP可作為一種非疾病特異性急性炎性反應產物，不受抗炎制劑、發熱等影響，可以作為預示感染和觀察療效的客觀指標。KASER等［21］認為當CRP＞50 mg/L時診斷急性闌尾炎穿孔有統計學意義，而本研究結果顯示，CRP診斷壞疽穿孔性闌尾炎的最佳臨界值為34.0 mg/L，KASER等［21］結果與本研究不一致，可能是由本研究的CRP上限值偏小或樣本量的差別導致的。CRP并非急性闌尾炎的特異性指標，在合并泌尿系疾病、憩室感染、腸梗阻、急性感染等時，其適用性會有所局限。

急性闌尾炎為急腹癥，漏診或誤診對患者可能是致命的，尤其是壞疽穿孔性闌尾炎，診斷應力求準確無誤。臨床醫師通過采用RIPASA評分、TBil、CRP，可以早期判斷患者疾病的嚴重程度，從而快速制定下一步的治療方案，為手術爭取時間。可以聯合B超、CT、MRI等其他診斷手段，以免造成誤診或漏診。急性闌尾炎的病程會不斷演變，適當等待觀察，反復評估病情，會使診斷進一步明確，準確把握手術時機。本研究的不足之處為屬于回顧性研究，未對年齡及性別進行分層。

綜上所述，RIPASA評分、TBil、CRP在不同類型急性闌尾炎診斷中均有價值，但不能單獨作為診斷急性闌尾炎的特異性指標，各指標有不同的適用范圍。RIPASA評分在初步篩選單純性闌尾炎時意義較大，而TBil、CRP在診斷復雜性急性闌尾炎即壞疽穿孔性闌尾炎時價值較高。

作者貢獻：艾龍龍進行文章的構思與設計，撰寫論文；艾龍龍、張玉江、張童鑫進行研究的實施與可行性分析；張耀軍、蘆小龍進行數據收集與整理；張童鑫進行統計學處理；艾龍龍、張童鑫進行結果的分析與解釋；阿合提別克·塔布斯進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。