中西部地區中小城市社區衛生服務中心人力資源現狀分析及對策

潘倫，何坪*，吳建華，鄧忠泉，高志平

新一輪的醫藥衛生體制改革，已成為“健康中國2030”戰略的重要部分。“十九大”報告明確指出要“加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設”，足以彰顯基層醫療衛生服務體系在整個醫藥衛生體制改革中的重要性。目前，我國區域間，如東中西部地區之間、大中小城市之間、城鄉之間，醫療衛生資源特別是人力資源不平衡現象十分嚴重［1-3］，已成為我國基層醫療衛生服務體系的短板，嚴重影響我國基層醫療衛生服務體系和服務能力建設。本研究通過調查中西部地區中小城市社區衛生服務中心人力資源現狀，分析存在的問題并提出相應的建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2017年6—7月，采取立意抽樣法，根據2015年中西部地區地理位置分布、人均國內生產總值，選取中部地區的河南省、安徽省和西部地區的陜西省、四川省，再根據城市社區類型［4］，選取河南省漯河市（老城市，傳統社區）、安徽省寧國市（新興城市，綜合社區）、陜西省韓城市（城鄉接合部城市，城鄉接合社區與邊緣社區）、四川省攀枝花市（工業城市，單位社區）為調查地區。

1.2 數據來源 調查地區人口、經濟數據來源于2016年當地國民經濟和社會發展統計公報，全國人口、經濟數據來源于2016年國民經濟和社會發展統計公報，全國主要衛生指標來源于2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報。采取自制問卷，由調查地區市衛生計生委基層科填寫，主要內容有社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院人力資源情況，包括衛生技術人員總數、職稱、學歷等。制定好問卷后，統一培訓專業調查人員并實施預調查，對存在的問題進行修改，由專家審核后實施現場調查，并現場訪談衛生計生委分管基層衛生的領導。

1.3 統計學方法 數據審核后，采用雙人雙錄入，采用SPSS 19.0統計學軟件進行描述性分析。

2 結果

2.1 基本情況

2.1.1 人口和經濟 2016年，攀枝花市為人口輸入地區，其余3個地區人口基本持平，寧國市、韓城市、攀枝花市城鎮化率高于全國平均水平；漯河市、寧國市、攀枝花市≥65歲人口比例高于全國平均水平。4個地區均以第二產業為主，第二產業比例遠高于全國平均水平；寧國市、韓城市、攀枝花市人均國內生產總值高于全國平均水平（見表1）。

2.1.2 主要衛生指標 2016年，調查地區平均每千人口病床數、每千人口衛生技術人員數低于全國平均水平，平均每千人口執業（助理）醫師、每千人口注冊護士數高于全國平均水平，但各地區相差較大。調查地區平均每萬人口社區衛生服務機構執業（助理）醫師數低于全國平均水平（見表2）。

2.2 城鄉基層衛生技術人員配置 2016年，調查地區城鎮每萬人口衛生技術人員數、每萬人口執業（助理）醫師數、每萬人口全科醫生數均低于全國平均水平。漯河市、韓城市、攀枝花市城鎮每萬人口衛生技術人員數、每萬人口執業（助理）醫師數、每萬人口全科醫生數、每萬人口公共衛生醫生數、每萬人口注冊護士數均低于同地區農村（見表3）。

2.3 社區衛生服務中心衛生技術人員增長情況 2014—2016年，調查地區社區衛生服務中心衛生技術人員、執業（助理）醫師數年均增長率低于全國平均水平，全科醫生數年均增長率高于全國平均水平，但漯河市、韓城市全科醫生數處于停滯狀態。寧國市、韓城市、攀枝花市公共衛生醫生數出現負增長，漯河市、寧國市注冊護士數處于停滯狀態（見表4、5）。

表2 2016年調查地區主要衛生指標Table 2 The main health indicators in investigation regions in 2016

表3 2016年調查地區城鄉基層醫療衛生機構衛生技術人員配置現狀（人）Table 3 The status quo of allocation of health technicians in urban and rural primary medical institutions in investigation regions in 2016

表1 2016年調查地區人口和經濟情況Table 1 Population and economic situation in investigation regions in 2016

表4 2014—2016年調查地區社區衛生服務中心衛生技術人員配置（人）Table 4 The status quo of allocation of health technicians in community health service center in investigation regions from 2014 to 2016

表5 2014—2016年調查地區社區衛生服務中心衛生技術人員數量增長率（%）Table 5 The growth rate of the number of health technicians in community health service centers in investigation regions from 2014 to 2016

2.4 社區衛生服務中心衛生技術人員學歷和職稱結構 2016年，調查地區社區衛生服務中心衛生技術人員學歷以專科及以下為主〔78.60%（863/1 098）〕，職稱以初級職稱為主〔50.91%（559/1 098），見表6、7〕。

表 6 2016年調查地區社區衛生服務中心衛生技術人員學歷結構分布〔n（%）〕Table 6 The degree structure of health technicians in community health service centers in investigation regions in 2016

表7 2016年調查地區社區衛生服務中心衛生技術人員職稱結構分布〔n（%）〕Table 7 The structure of professional title of health technicians in community health service center in investigation regions in 2016

2.5 社區衛生服務中心本科及以上學歷和高級職稱人員增長情況 2014—2016年，調查地區鄉鎮衛生院本科及以上學歷的人員分別有368、472、572人，年均增長率為24.67%；社區衛生服務中心本科及以上學歷的人員數年均增長率為1.11%，其中漯河市、攀枝花市出現了負增長，分別為-1.04%、-1.00%，韓城市年均增長率最快（26.49%），但增長量低（僅增加3人，見表8）。

2014—2016年，調查地區鄉鎮衛生院具有高級職稱的人員數分別為52、89、109人，年均增長率為44.78%；社區衛生服務中心具有高級職稱的人員數年均增長率為18.08%，其中韓城市、攀枝花市高級職稱的人員年均增長率分別為41.42%、33.46%（見表9）。

表8 2014—2016年調查地區社區衛生服務中心本科及以上學歷的人員增長情況Table 8 The growth number of human resource with bachelor degree or above in community health service centers in investigation regions from 2014 to 2016

表9 2014—2016年調查地區社區衛生服務中心高級職稱的人員增長情況Table 9 The growth number of human resource with senior professional titles in community health service centers in investigation regions from 2014 to 2016

3 討論

國家衛生計生委和國家中醫藥管理局于2017年發布了《基層醫療衛生服務能力提升年活動實施方案》［5］，明確提出要“加強基層醫療衛生機構服務能力建設”，其中的措施就是“加強人才隊伍建設”。本研究調查發現，中西部地區中小城市基層醫療機構存在較多問題，已成為嚴重制約社區衛生服務發展的瓶頸，主要表現在以下。

一是資源總量不足，增長緩慢。調查地區社區衛生服務中心每萬人口衛生技術人員、每萬人口執業（助理）醫師數低于全國平均水平。2014—2016年社區衛生服務中心執業（助理）醫師數年均增長率僅為0.88%，公共衛生醫生數出現下降（-13.40%），漯河市、韓城市全科醫生數年均增長率分別僅為1.77%、5.41%，遠低于全國的平均水平（9.47%）。

二是結構不合理，全科醫生和公共衛生醫生缺口較大。調查地區社區衛生服務中心每萬人口全科醫生數為0.47人，低于全國平均水平（1.51人），每萬人口公共衛生醫生為0.14人，低于國家最低要求（1人）。

三是高層次、高素質人才引進困難。2014—2016年調查地區社區衛生服務中心本科及以上學歷人員增長率僅為1.11%，遠不如同期鄉鎮衛生院的增長率（24.67%），另外，漯河市、攀枝花市社區衛生服務中心本科及以上學歷人員數出現下降，漯河市、寧國市社區衛生服務中心高級職稱人數年增長基本停滯。通過對當地衛計委領導訪談，普遍反映社區衛生服務中心的高級職稱人員留不住，本科學歷人員招不進。

四是編制總量不足，又存在空編缺人。根據訪談結果，社區衛生服務中心缺編嚴重，又存在空編缺人的情況，不得不聘用大量護士承擔國家基本公共衛生服務。根據《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》［6］的要求，社區衛生服務機構編制不足，每萬居民僅配置7～8名編制（3名全科醫生，1名公共衛生醫生，3名護士），而鄉鎮衛生院按照《關于鄉鎮衛生院機構編制標準的指導意見》［7］，每萬名服務居民可配置10名編制，并實行動態調整，如重慶市在2012年已調至 12～17 名［8］。

中小城市各項資源配置處于城市分配的末端，各項資源有限，并且對社區衛生服務發展缺乏總體規劃，區域內二、三級醫院及民營醫院過多，再加上社區衛生服務中心無法提供優厚的待遇，中高級崗位編制不足，無法為高層次、高素質人才提供發展平臺。部分城市未結合社區衛生服務中心發展的實際需要，設置了較高的招聘條件，導致招不到合適的人員。

政府對社區衛生服務機構重視程度不夠，仍以追求經濟發展為導向，大量資源用在對工業產業發展的支持，從而對公共衛生等民生財政支出不足［9］，中小城市地方政府更偏好于收益時間短、外部性較大的基礎設置等有形“硬公共品”支出，忽視收益時間長、外部性相對較小的科教文衛等無形“軟公共品”支出。而同處于醫療衛生體系“網底”的鄉鎮衛生院，由于地處農村，相比社區衛生服務機構更容易獲得政府的持續支持，導致鄉鎮衛生院的人力資源配置明顯優于社區衛生服務中心，高層次、高素質人才增長速度也明顯高于社區衛生服務中心。

崗位吸引力不夠，配套政策不完善，全科醫生待遇較差，地位低，職稱晉升困難，崗位津補貼落實不到位，發展前途受限，如外出培訓期間待遇沒有保障，部分城市沒有單獨設置全科醫生職稱晉升序列。對調查地區的8個社區衛生服務中心的8名公共衛生醫生和8名全科醫生訪談，均有半數表示對職稱晉升不滿意，4名公共衛生醫生對現有待遇不滿意，6名全科醫生對現有待遇不滿意。

社區衛生服務中心基本醫療業務差，如漯河市2015年社區衛生服務中心診療人次僅占全市診療人次的1.60%。絕大部分社區衛生服務中心基本沿用“坐堂行醫”的傳統服務模式，未能適應人口結構變化提高質量，未能適應居民需求變化多樣化發展，對居民越來越青睞的家庭醫療、家庭康復、家庭護理、產后護理、臨終關懷、社區養老等需求不能適應，沒有開展上門式、連續式的全方位、全生命周期的主動式健康服務。基本醫療業務差自然也無法留住高層次、高素質人才。

社區衛生服務中心的編制依然采用10年前的標準，而近10年基本公共衛生服務和基本醫療工作量逐年增加，公共衛生服務項目從最初的9項增至14項，人均經費從15元提高至50元，基本醫療服務診療量要求達到本區域診療總量的65%以上［10］。顯然社區衛生服務機構的現有人力資源難以支撐其業務開展，業務差又導致無法留住人才，從而陷入惡性循環。

4 建議

4.1 政府引領，重視社區衛生服務發展 強化各級政府的主體責任［11-12］，把社區衛生服務納入各級政府的政績考核中，促使政府把社區衛生服務的發展納入政府的主要工作，從而強化政府投入力度和重視程度。科學規劃轄區內醫療機構數量和分布，在保障醫療市場有足夠競爭的同時，避免醫療衛生資源浪費。落實政府對社區衛生服務機構的專項補助經費和基本公共衛生服務經費。政府應根據社區衛生發展需求進行長效持續投入，對社區衛生服務機構的人員經費進行全額撥款。

4.2 增強崗位吸引力，落實全科醫生制度 落實國務院辦公廳《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》［13］和全科醫生制度，盡快出臺吸引人才、聚集人才、留住人才的政策，提高全科醫生薪酬待遇，增強崗位吸引力。（1）突破托底限峰，把收支結余中不低于40%的部分用于人員獎勵，激發全科醫生活力。（2）對全科醫生設置崗位津貼，通過績效考核按月發放，對表現突出的全科醫生，可允許其提前1年申報職稱評審。（3）對全科醫生職稱評定單獨設立評審組，優化評審條件，職稱外語成績可不作為申報條件，論文、科研要求不做硬性規定。對社區衛生服務人員調入二級及以上公立醫院或縣級及以上醫療衛生服務機構，相關職稱按要求予以轉續。（4）參照大學生村官模式，對社區衛生服務人員建立退出機制。服務5～6年以后，通過考試，符合條件優先調至區縣醫療衛生機構工作或進行學歷提升等。（5）參照少數民族地區工作政策，對長期從事社區衛生服務工作的人員在工資、住房、職稱等待遇方面、子女升學和參軍與參公方面給予特殊政策，鼓勵和吸引優秀人才到基層。（6）繼續開展基層大練兵活動，通過技能競賽提高全科醫生技能，對獲獎者授予五一勞動獎章，提高全科醫生等社區衛生技術人員的社會地位。

4.3 縱深推進醫聯體，促使優質資源下沉 由于中小城市財力有限，資源配置薄弱，推進醫聯體建設成為實現資源優化、迅速提升社區衛生服務中心能力的最佳路徑之一［14-16］。可采用兩種模式建立醫聯體：第一種是縱向模式，以1家二級或三級醫療機構帶動多家社區衛生服務中心組建醫聯體；第二種是橫向模式，集中全市所有社區衛生服務機構組建社聯體。前者通過專科共建、臨床帶教、業務指導、教學查房、科研和項目協作等多種方式，促進優質醫療資源共享和下沉基層；后者通過資源互補、抱團發展、統籌發展，促使社區衛生資源橫向流動和優化。醫聯體的建設關鍵是各項配套政策的落實，衛生部門要通過多部門合作機制，逐一完善配套政策，把醫聯體建設納入政府的政績考核和各級醫療機構的績效考核中，推動醫聯體真正落地。

4.4 擴大社區衛生服務中心招聘自主權 對社區衛生服務中心引進醫藥衛生類本科及以上學歷或具有執業醫師資格的人員，簡化招聘程序，采取校園招聘、直接考察等方式，公示后無異議的，報市編辦、人社局備案，納入編制內管理。對部分緊缺崗位，可以把學歷放寬到專科。

4.5 建立適合社區衛生服務發展的政策動態調整機制 通過建立該機制，修改部分已不適合當前社區衛生服務發展的制度，為社區衛生服務發展營造良好的環境，激活發展動力。黨的“十九大”后，我國進入新的發展時期，城鎮化速度會更快，居民人均收入會不斷提高，人民群眾對社區衛生服務的需求更多，要求更高。因此，急需建立一種長期有效的政策動態調整機制，建議在國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組下成立相應的部門，針對社區衛生服務發展過程中不斷出現的問題，完善政策。例如，《城市社區衛生服務機構設置和編制標準指導意見》［6］多年未修改，標準設置偏低，已不適應目前分級診療的要求，建議修改。對于社區衛生服務編制標準，建議按照不低于鄉鎮衛生院的標準重新核編，即按服務人口的1‰，在人口流動大、常住人口多的區域，應適當放寬編制限額，并建立動態的編制調整制度。

作者貢獻：潘倫進行文章的構思與設計，數據整理，統計學處理，撰寫論文；何坪進行研究的實施與可行性分析，結果的分析與解釋，論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理；潘倫、吳建華、鄧忠泉、高志平進行數據收集。

本文無利益沖突。