跟骨骨折閉合復位內固定與切開復位內固定的療效對比

齊建超 張旭鳴 張正超 郭立成

跟骨是臨床中跗骨骨折發生的常見部位，且多為關節內骨折[1]，所以跟骨骨折在治療上需要達到解剖復位并且要求內固定牢靠。此外，由于跟骨周圍的解剖結構復雜，故跟骨骨折的手術治療常伴隨著切口愈合不良、感染等并發癥。因此，學界的關注點主要集中在跟骨骨折手術方式的選擇及軟組織的保護[2]。近年來，經皮閉合復位螺釘內固定術常用于治療跟骨骨折。此種術式相對于傳統的鋼板內固定，對軟組織的損傷較小，可以減少手術并發癥的發生率。本研究擬通過回顧性分析的方法比較跟骨骨折閉合復位螺釘內固定與傳統切開復位鋼板內固定的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例采集

本研究回顧性分析2014年1月—2018年1月福建省立醫院急救中心收治的跟骨骨折手術76例。納入標準為：（1）符合跟骨骨折的診斷；（2）骨折分型為Sanders Ⅱ型及Ⅲ型；（3）發病時間在5天內的創傷性骨折，且未經過特殊治療；（4）年齡18～70歲。排除標準為：（1）病理性骨折；（2）開放性骨折；（3）合并血管、神經、肌腱或其他骨骼損傷，影響患肢活動；（4）嚴重的器官損傷，預后很差（＜24 h）；（5）既往基礎陳舊性疾病，如未經控制的糖尿病，可能造成切口愈合不良的患者；（6）懷孕或哺乳期婦女；（7）無法耐受或無法配合治療者。根據治療方法的不同，分為閉合復位組和切開復位組，其中閉合復位組36例，切開復位組40例。兩組患者在性別、年齡及骨折嚴重程度等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。

1.2 治療方法

所有患者入院后均予石膏外固定、甘露醇及呋塞米脫水消腫、抬高患肢等治療，待腫脹消退至可見皮膚褶皺時行手術治療。所有病例在手術前均行患側跟骨正側位片檢查，必要時行跟骨CT平掃+三維重建。

閉合復位組：麻醉成功后，患者取俯臥位，患肢碘伏常規消毒鋪巾。取2枚克氏針貫穿跟骨，提拉閉合復位，取跟骨后側3個長約1 cm切口，C臂機輔助透視下，置入克氏針、擴髓，沿跟骨縱軸置入3枚空心拉力螺釘，取跟骨內側面一長約1.5 cm切口，分離皮膚及皮下組織，C臂輔助透視，置入克氏針、擴髓，垂直跟骨縱軸置入1枚拉力空心螺釘，透視位置良好，術野充分止血，清點器械、紗布情況無誤，逐層縫合傷口，干凈敷料覆蓋。

切開復位組：麻醉成功后取側臥體位，患肢碘伏常規消毒鋪巾，取患側足背外側口，長約5.0 cm，逐層切開，顯露腓骨長短肌腱，予保護，前方顯露至跟篩關節，上方顯露距骨下關節，后方顯露達跟骨結節，直視下復位跟骨距下關節面，術中透視復位滿意，克氏針臨時固定，軸線透視跟骨復位，予選擇合適的鋼板經皮下置入，鎖定螺釘固定，再次透視復位及內固定物位置滿意。術野充分止血，清點器械、紗布情況無誤，放置負壓引流管一根。

術后兩組患者均予消腫、止痛、補鈣等對癥處理并復查跟骨正側位片，囑患者活動患側足趾，3天內開始活動踝關節，避免關節僵硬。根據切口愈合情況，適時開始部分負重訓練，此后根據復查跟骨正側位片顯示骨折愈合情況，逐步增加負重重量及時長。

1.3 隨訪調查

研究采取門診隨診及電話隨訪的方式，根據Maryland足踝功能評分標準[1]（總分100分，包括疼痛45分、日常活動30分、行走距離10分、形態外觀等其他項目15分）評價手術療效（優：95～100分；良：75～94分；尚可：50～74分；差：＜50分，優秀率=評分為優的病例數/隨訪總病例數×100%）。復查跟骨正側位片評估骨折愈合情況。調取病案資料，統計術后住院天數及手術切口愈合情況（甲級：愈合優良，即無不良反應的初期愈合；乙級：愈合欠佳，即切口愈合有缺點但未化膿；丙級：切口化膿，并因化膿需將切口敞開或切開引流者）。

1.4 統計學分析

運用SPSS 20.0統計學軟件進行統計學分析。計量數據以表示，Maryland足踝功能評分及住院天數采用t檢驗；計數資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗；若P＜0.05則認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Maryland足踝功能評分

閉合復位組和切開復位組治療后的Maryland足踝功能評分較治療前有提高（P＜0.01）。對兩組患者手術前后的Maryland足踝功能評分進行組間比較（見表2），在疼痛、日常活動、行走距離方面兩組差異均無統計學意義。

表1 閉合復位組與切開復位組患者基本資料

表2 Maryland足踝功能評分

表3 圍手術期相關因素統計

2.2 臨床隨訪

經過治療后，定期隨訪患者，隨訪時間6～24個月。所有患者在隨訪時復查跟骨正側位片均達到臨床骨折愈合標準。

2.3 圍手術期相關因素結果比較

通過隨訪的Maryland足踝功能評分對比（表2），閉合復位組與切開復位組在疼痛、日常活動、行走距離等各方面均可達到良好的效果，兩組患者在隨訪期間均無明顯疼痛，日常活動范圍及行走距離無明顯受限。根據χ2檢驗統計分析，兩組患者的Maryland評分優秀率差異無統計學意義（P=0.585），詳見表3。在手術切口愈合方面，閉合復位組評分較切開復位組有優勢（P=0.007），詳見表3。閉合復位組患者手術切口全部甲級愈合，未出現切口愈合不良。在住院時長方面，閉合復位組住院天數短于切開復位組（t=11.11，P＜0.01）。

3 討論

目前跟骨骨折的治療在臨床上尚無統一標準。傳統上常采用手法閉合復位加石膏外固定等保守治療。但非手術治療容易造成骨折的再次移位或畸形愈合[3]，進而影響患足的運動。因此隨著內固定手術的開展和技術提升，目前臨床上已經基本淘汰了跟骨的保守治療，主張積極手術治療[3-5]，但對于選擇何種手術方式暫無定論[2]。

相對于保守治療，手術內固定治療可以有效恢復跟骨的形態，更容易達到解剖復位，并能長期維持復位效果，不容易發生移位。但由于足跟周圍軟組織血運條件差，開放性手術治療常常伴隨著手術切口愈合不良的風險，繼而導致延遲下地活動，甚至造成內固定手術失敗[6-8]。

為此，內固定手術治療跟骨骨折的要點在于在牢固內固定的同時，盡量減少對軟組織的損傷。當下常用的跟骨外側“L”切口切開復位鋼板內固定術，術中剝離范圍大，容易發生切口延遲愈合、創緣感染及皮瓣壞死。根據中外學者的研究，跟骨骨折切開復位術后感染率為10%～27%，3個月后再入院切口感染率為1.03%[9]。

近年來新開展的閉合復位螺釘內固定術對比切開復位鋼板內固定術，通過本研究發現，兩種手術方式在疼痛、日常活動、行走距離等各方面均可達到良好的效果。由于閉合復位避免了皮瓣的掀起，減少了周圍軟組織血運的破壞，保護了皮膚的完整性，故術后不良事件的發生率下降。根據本研究結果顯示，閉合復位組的切口愈合情況及住院天數較切開復位組有優勢。而且，閉合復位的手術切口小，對手術前期軟組織條件要求低，且內固定使用的螺釘具有加壓作用，把持力強，不容易發生移位[10-13]。后期取出內固定物時，僅需小范圍切開皮膚即可，縮短了手術時間和住院天數。同時由于螺釘的價格低于鋼板，因此可以有效減少患者的治療費用。但閉合復位螺釘內固定術對于Sanders Ⅳ型等嚴重及復雜跟骨骨折的內固定尚不理想。因此，對于嚴重的跟骨骨折切開復位仍是首選的治療方案。

綜上所述，對于Sanders Ⅱ型及Ⅲ型的跟骨骨折的患者，閉合復位螺釘內固定與傳統切開復位鋼板內固定在疼痛緩解、恢復日常生活功能、行走距離等方面均能取得良好的臨床效果。但閉合復位螺釘內固定術可以保護足跟軟組織的完整性，從而減少發生手術切口愈合不良的風險，并提供早期功能鍛煉的機會，減少術后住院時間，降低治療費用。