低分子肝素治療對(duì)老年重癥肺炎患者動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?/h1>
2018-11-19 05:05:38簡(jiǎn)麗娟姚向陽(yáng)
中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理 2018年20期
簡(jiǎn)麗娟 姚向陽(yáng)
重癥肺炎在呼吸專科病房以及重癥醫(yī)學(xué)科較為常見(jiàn)，多由毒力極強(qiáng)的細(xì)菌、病毒等病原體感染所致，病情嚴(yán)重進(jìn)展迅速，常累及其他器官且極易引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)救治，可危及生命[1]。相關(guān)研究[2-3]表明，重癥肺炎與感染導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)及凝血功能的變化密切相關(guān)，臨床治療可從抗凝對(duì)感染進(jìn)行治療，低分子肝素為臨床中常用的抗凝藥物，本次研究給予老年重癥肺炎患者低分子肝素治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將我院于2015年12月—2017年12月收治的66例老年重癥肺炎患者作為本次研究觀察對(duì)象，所有患者按美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（IDSA/ATS）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入：（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20 mg/dl）；⑥血細(xì)胞減少（WBC＜4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低體溫（T＜36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。在隨機(jī)原則下降患者分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組33例，其中男性23例，女性10例；年齡65～87歲，平均（71.72±7.86）歲；合并癥：2型糖尿病3例，腦血管病后遺癥1例，慢性阻塞性肺疾病10例，心肌梗死2例，高血壓6例，老年癡呆9例，帕金森病1例，惡性腫瘤1例。觀察組33例，其中男性22例，女性11例；年齡65～87歲，平均（71.83±7.44）歲；合并癥：2型糖尿病4例，腦血管病后遺癥1例，慢性阻塞性肺疾病11例，心肌梗死1例，高血壓10例，老年癡呆3例，帕金森病1例，惡性腫瘤2例。兩組一般資料包括性別、年齡、合并癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均于入院前2周內(nèi)未使用任何抗凝類藥物，且均無(wú)肝功能不全，均簽署知情同意書(shū)表示自愿參與本次研究，研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)并在其監(jiān)督下實(shí)施；排除存在嚴(yán)重凝血功能障礙、血小板降低、存在活動(dòng)性出血及顱內(nèi)出血者。
1.2 方法
給予對(duì)照組常規(guī)治療，主要包括抗感染、改善通氣、祛痰、平喘、及對(duì)水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行糾正等，同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上給予觀察組低分子肝素治療：皮下注射低分子肝素4 000 U，1 d/次，以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療1療程。
1.3 觀察指標(biāo)
對(duì)兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及APACHEⅡ評(píng)分變化情況進(jìn)行對(duì)比，觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中動(dòng)脈血指標(biāo)主要包括動(dòng)脈血pH、氧合指數(shù)（OI）、二氧化碳分壓（PaCO2）、乳酸（Lac）等；可發(fā)生的不良反應(yīng)主要有腹瀉、惡心等消化系統(tǒng)反應(yīng)以及出血等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本次研究所得數(shù)據(jù)的分析處理均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05，說(shuō)明組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 比較兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況
治療前兩組動(dòng)脈血pH、氧合指數(shù)（OI）、二氧化碳分壓（PaCO2）、乳酸（Lac）等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組血?dú)庵笜?biāo)均改善（P＜0.05），且與同時(shí)期的對(duì)照組相比，觀察組pH、OI均增加，PaCO2、Lac均降低，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。詳情如表1所示。
2.2 比較兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化情況
治療前兩組APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分均下降，且觀察組評(píng)分低于同時(shí)期的對(duì)照組，P＜0.05，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情如表2所示。
2.3 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況
兩組患者中均有各2例出現(xiàn)注射部位局限瘀斑，可自行消退，均未發(fā)生過(guò)敏、血小板減少、出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
3 討論
老年重癥肺炎患者除了有呼吸系統(tǒng)感染中毒癥狀表現(xiàn)，還可出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、肝腎功能不全、凝血功能障礙等表現(xiàn)，休克常在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為：咳嗽、發(fā)熱、咳痰、痰中帶血、血壓下降，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈搏細(xì)速，口唇及肢體發(fā)紺，尿少或無(wú)尿，意識(shí)模糊，煩躁或嗜睡，甚至昏迷[4-5]。老年群體由于呼吸屏障功能減弱，纖毛活動(dòng)力低，咳嗽反射較差，肺組織彈性減退，吞咽與聲門(mén)動(dòng)作常不協(xié)調(diào)，加上高齡、行動(dòng)困難、身體虛弱或患多種基礎(chǔ)疾病造成長(zhǎng)期臥床，極易導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生，起病隱匿，往往無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，首發(fā)癥狀不一定以發(fā)熱或咳嗽為主，還可表現(xiàn)為如精神萎靡、意識(shí)障礙等精神癥狀以及食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀，因而極易漏診，只有在進(jìn)行X線胸片檢查時(shí)才能確診為肺炎[6-7]。
臨床中針對(duì)老年重癥肺炎的治療，主要采用抗生素、呼吸支持、解痙、平喘及對(duì)水、電解質(zhì)紊亂進(jìn)行糾正等綜合治療，同時(shí)配合給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持[8]。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，臨床可用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞、血液透析時(shí)體外循環(huán)的抗凝劑、末稍血管病變等，相關(guān)研究[9-10]表明其可降低內(nèi)皮素-1及腫瘤壞死因子α的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，從而有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止血栓形成，改善微循環(huán)。老年重癥肺炎與凝血功能改變之間密切相關(guān)，同時(shí)與膿毒癥嚴(yán)重程度及炎癥反應(yīng)等有較大聯(lián)系，患者多存在脫水、血液高凝，而廣泛的肺血管微血栓可引起通氣血流比例失調(diào)，采用低分子肝素治療后可有效減少肺血管血栓的形成，從而改善患者預(yù)后，并有效縮短呼吸支持的時(shí)間，降低死亡率；老年重癥肺炎患者可出現(xiàn)隱性彌散性血管內(nèi)凝血，將進(jìn)一步加重患者臟器功能不全，低分子肝素可有效改善患者心肌供血，促進(jìn)心輸血量的增加，從而達(dá)到減少肺水腫發(fā)生的目的，改善氧合[11]。患者預(yù)后可采用APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高表明患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率也越高。本次研究中，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用低分子肝素治療，患者動(dòng)脈血?dú)飧纳泼黠@，可能是低分子肝素減少炎癥因子產(chǎn)生，抑制早期炎癥瀑布反應(yīng)，減少微血栓形成，改善肺微循環(huán)，減少死腔樣通氣，維持有效V/Q比值，從而改善氧合。同時(shí)有效抑制血管內(nèi)皮系統(tǒng)，抑制微血栓形成，改善組織氧輸送及氧代謝，從而恢復(fù)組織灌注，改善缺血缺氧，減少無(wú)氧糖酵解產(chǎn)生的乳酸，改善酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后。綜上所述，給予老年重癥肺炎患者低分子肝素治療成效顯著，可改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，改善氧合，且安全性較高，有效促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸。然而，臨床上，重癥肺炎繼發(fā)膿毒性休克患者，多合并肝腎功能不全、消化道出血等多種并發(fā)癥，低分子肝素的應(yīng)用應(yīng)密切結(jié)合臨床患者，權(quán)衡利弊。
表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況對(duì)比（ ）
表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況對(duì)比（ ）
注：同組治療前后數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，#P＜0.05；治療后組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.05
組別 時(shí)間 pH OI PaCO2（mmHg） Lac(mmol/L)觀察組（n=33） 治療前 7.14±0.07 205.13±5.94 52.76±6.51 2.53±0.74治療后 7.43±0.06#* 343.43±7.06#* 39.41±6.12#* 1.62±0.33#*對(duì)照組（n=33） 治療前 7.12±0.09 206.24±6.33 54.52±5.81 2.51±0.67治療后 7.24±0.07# 325.37±8.42# 50.46±7.82# 1.84±0.51#
表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化情況對(duì)比（，分）
表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化情況對(duì)比（，分）
組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=33） 21.62±5.07 12.53±3.18 8.725 ＜0.05對(duì)照組（n=33） 21.73±4.97 16.54±4.67 4.372 ＜0.05 t值 0.089 4.13 - -P值 0.929 ＜0.01 - -
簡(jiǎn)麗娟 姚向陽(yáng)
重癥肺炎在呼吸專科病房以及重癥醫(yī)學(xué)科較為常見(jiàn)，多由毒力極強(qiáng)的細(xì)菌、病毒等病原體感染所致，病情嚴(yán)重進(jìn)展迅速，常累及其他器官且極易引發(fā)各種嚴(yán)重并發(fā)癥，如不及時(shí)救治，可危及生命[1]。相關(guān)研究[2-3]表明，重癥肺炎與感染導(dǎo)致的全身炎性反應(yīng)及凝血功能的變化密切相關(guān)，臨床治療可從抗凝對(duì)感染進(jìn)行治療，低分子肝素為臨床中常用的抗凝藥物，本次研究給予老年重癥肺炎患者低分子肝素治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
將我院于2015年12月—2017年12月收治的66例老年重癥肺炎患者作為本次研究觀察對(duì)象，所有患者按美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（IDSA/ATS）重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行納入：（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；②感染性休克需要血管收縮劑治療。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率≥30次/分；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤250；③多肺葉浸潤(rùn)；④意識(shí)障礙/定向障礙；⑤氮質(zhì)血癥（BUN≥20 mg/dl）；⑥血細(xì)胞減少（WBC＜4.0×109/L）；⑦血小板減少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低體溫（T＜36℃）；⑨低血壓，需要強(qiáng)力的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)以上者可診斷為重癥肺炎。在隨機(jī)原則下降患者分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組33例，其中男性23例，女性10例；年齡65～87歲，平均（71.72±7.86）歲；合并癥：2型糖尿病3例，腦血管病后遺癥1例，慢性阻塞性肺疾病10例，心肌梗死2例，高血壓6例，老年癡呆9例，帕金森病1例，惡性腫瘤1例。觀察組33例，其中男性22例，女性11例；年齡65～87歲，平均（71.83±7.44）歲；合并癥：2型糖尿病4例，腦血管病后遺癥1例，慢性阻塞性肺疾病11例，心肌梗死1例，高血壓10例，老年癡呆3例，帕金森病1例，惡性腫瘤2例。兩組一般資料包括性別、年齡、合并癥等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者均于入院前2周內(nèi)未使用任何抗凝類藥物，且均無(wú)肝功能不全，均簽署知情同意書(shū)表示自愿參與本次研究，研究方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)并在其監(jiān)督下實(shí)施；排除存在嚴(yán)重凝血功能障礙、血小板降低、存在活動(dòng)性出血及顱內(nèi)出血者。
1.2 方法
給予對(duì)照組常規(guī)治療，主要包括抗感染、改善通氣、祛痰、平喘、及對(duì)水電解質(zhì)紊亂進(jìn)行糾正等，同時(shí)對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行對(duì)癥治療。在此基礎(chǔ)上給予觀察組低分子肝素治療：皮下注射低分子肝素4 000 U，1 d/次，以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療1療程。
1.3 觀察指標(biāo)
對(duì)兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及APACHEⅡ評(píng)分變化情況進(jìn)行對(duì)比，觀察患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中動(dòng)脈血指標(biāo)主要包括動(dòng)脈血pH、氧合指數(shù)（OI）、二氧化碳分壓（PaCO2）、乳酸（Lac）等；可發(fā)生的不良反應(yīng)主要有腹瀉、惡心等消化系統(tǒng)反應(yīng)以及出血等。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
本次研究所得數(shù)據(jù)的分析處理均采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05，說(shuō)明組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 比較兩組治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況
治療前兩組動(dòng)脈血pH、氧合指數(shù)（OI）、二氧化碳分壓（PaCO2）、乳酸（Lac）等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組血?dú)庵笜?biāo)均改善（P＜0.05），且與同時(shí)期的對(duì)照組相比，觀察組pH、OI均增加，PaCO2、Lac均降低，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。詳情如表1所示。
2.2 比較兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化情況
治療前兩組APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組APACHEⅡ評(píng)分均下降，且觀察組評(píng)分低于同時(shí)期的對(duì)照組，P＜0.05，兩組數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳情如表2所示。
2.3 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況
兩組患者中均有各2例出現(xiàn)注射部位局限瘀斑，可自行消退，均未發(fā)生過(guò)敏、血小板減少、出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。
3 討論
老年重癥肺炎患者除了有呼吸系統(tǒng)感染中毒癥狀表現(xiàn)，還可出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、肝腎功能不全、凝血功能障礙等表現(xiàn)，休克常在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為：咳嗽、發(fā)熱、咳痰、痰中帶血、血壓下降，面色蒼白，冷汗淋漓，四肢厥冷，脈搏細(xì)速，口唇及肢體發(fā)紺，尿少或無(wú)尿，意識(shí)模糊，煩躁或嗜睡，甚至昏迷[4-5]。老年群體由于呼吸屏障功能減弱，纖毛活動(dòng)力低，咳嗽反射較差，肺組織彈性減退，吞咽與聲門(mén)動(dòng)作常不協(xié)調(diào)，加上高齡、行動(dòng)困難、身體虛弱或患多種基礎(chǔ)疾病造成長(zhǎng)期臥床，極易導(dǎo)致重癥肺炎的發(fā)生，起病隱匿，往往無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，首發(fā)癥狀不一定以發(fā)熱或咳嗽為主，還可表現(xiàn)為如精神萎靡、意識(shí)障礙等精神癥狀以及食欲減退、惡心、嘔吐等消化道癥狀，因而極易漏診，只有在進(jìn)行X線胸片檢查時(shí)才能確診為肺炎[6-7]。
臨床中針對(duì)老年重癥肺炎的治療，主要采用抗生素、呼吸支持、解痙、平喘及對(duì)水、電解質(zhì)紊亂進(jìn)行糾正等綜合治療，同時(shí)配合給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持[8]。低分子肝素是由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，臨床可用于預(yù)防手術(shù)后血栓栓塞、預(yù)防深靜脈血栓形成、肺栓塞、血液透析時(shí)體外循環(huán)的抗凝劑、末稍血管病變等，相關(guān)研究[9-10]表明其可降低內(nèi)皮素-1及腫瘤壞死因子α的表達(dá)，抑制炎癥反應(yīng)，從而有效保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止血栓形成，改善微循環(huán)。老年重癥肺炎與凝血功能改變之間密切相關(guān)，同時(shí)與膿毒癥嚴(yán)重程度及炎癥反應(yīng)等有較大聯(lián)系，患者多存在脫水、血液高凝，而廣泛的肺血管微血栓可引起通氣血流比例失調(diào)，采用低分子肝素治療后可有效減少肺血管血栓的形成，從而改善患者預(yù)后，并有效縮短呼吸支持的時(shí)間，降低死亡率；老年重癥肺炎患者可出現(xiàn)隱性彌散性血管內(nèi)凝血，將進(jìn)一步加重患者臟器功能不全，低分子肝素可有效改善患者心肌供血，促進(jìn)心輸血量的增加，從而達(dá)到減少肺水腫發(fā)生的目的，改善氧合[11]。患者預(yù)后可采用APACHEⅡ評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高表明患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率也越高。本次研究中，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用低分子肝素治療，患者動(dòng)脈血?dú)飧纳泼黠@，可能是低分子肝素減少炎癥因子產(chǎn)生，抑制早期炎癥瀑布反應(yīng)，減少微血栓形成，改善肺微循環(huán)，減少死腔樣通氣，維持有效V/Q比值，從而改善氧合。同時(shí)有效抑制血管內(nèi)皮系統(tǒng)，抑制微血栓形成，改善組織氧輸送及氧代謝，從而恢復(fù)組織灌注，改善缺血缺氧，減少無(wú)氧糖酵解產(chǎn)生的乳酸，改善酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善預(yù)后。綜上所述，給予老年重癥肺炎患者低分子肝素治療成效顯著，可改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，改善氧合，且安全性較高，有效促進(jìn)預(yù)后轉(zhuǎn)歸。然而，臨床上，重癥肺炎繼發(fā)膿毒性休克患者，多合并肝腎功能不全、消化道出血等多種并發(fā)癥，低分子肝素的應(yīng)用應(yīng)密切結(jié)合臨床患者，權(quán)衡利弊。
表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況對(duì)比（ ）
表1 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化情況對(duì)比（ ）
注：同組治療前后數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，#P＜0.05；治療后組間數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，*P＜0.05
組別 時(shí)間 pH OI PaCO2（mmHg） Lac(mmol/L)觀察組（n=33） 治療前 7.14±0.07 205.13±5.94 52.76±6.51 2.53±0.74治療后 7.43±0.06#* 343.43±7.06#* 39.41±6.12#* 1.62±0.33#*對(duì)照組（n=33） 治療前 7.12±0.09 206.24±6.33 54.52±5.81 2.51±0.67治療后 7.24±0.07# 325.37±8.42# 50.46±7.82# 1.84±0.51#
表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化情況對(duì)比（，分）
表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分變化情況對(duì)比（，分）
組別 治療前 治療后 t值 P值觀察組（n=33） 21.62±5.07 12.53±3.18 8.725 ＜0.05對(duì)照組（n=33） 21.73±4.97 16.54±4.67 4.372 ＜0.05 t值 0.089 4.13 - -P值 0.929 ＜0.01 - -
