改良外側小切口在全髖關節置換術中的應用效果觀察

李壽龍

（青海省海東市人民醫院，青海 海東 810600）

0 引言

小切口入路手術符合現代外科學倡導的微創性、美觀性要求，能夠在盡量避免損傷肌肉組織的條件下完成全程操作，具有下床時間早、術后康復快及輸血少等特點[1-2]。相關研究表明，外側Watson-Jones小切口手術能夠在保留肌肉與腱性部分的前提下，經闊筋膜張肌及臀中肌肌間隙切開入路，能夠保證肌間隙的充分顯露，并促進術后恢復，但實際手術時對肌肉與腱性部分的保留有較高的難度[3]。本文中，我院以外側Watson-Jones小切口手術為參照，對全髖關節置換術做了適當的改良，實驗結果較滿意，現做如下歸納。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組實驗設計采集58例患者的臨床資料，患者均于2016年7月至2018年7月在我院接受全髖關節置換術處理，已簽署實驗研究知情同意書，已對伴手術禁忌證、嚴重肝腎功能疾病、基線資料欠缺等問題者做排除處理。按隨機抽簽法分配患者入組，Ⅰ組29例，包括男性18例，女性11例，年齡39～78歲，平均（54.3±5.2）歲；原發疾病：①股骨頭壞死8例；②股骨頸骨折10例；③髖臼發育不良并骨關節炎5例；④原發性骨關節炎4例；⑤其他2例。Ⅱ組29例，男性19例，女性10例，年齡41～80歲，平均（55.2±4.9）歲；原發疾病：①股骨頭壞死7例；②股骨頸骨折11例；③髖臼發育不良并骨關節炎6例；④原發性骨關節炎4例；⑤其他1例。Ⅰ組與Ⅱ組的基線資料使用SPSS17.0軟件統計分析，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

Ⅰ組采取標準后外側Gibson入路，高點標記在髂骨外緣與骶髂肌后脊柱、骨盆接縫位置，高點后方2指寬處作為第二點，在該處與中心大粗隆頂點處做標記，并做一稍微傾斜的切口；將筋膜組織仔細切開，對后外側肌群進行剝離處理，以完全顯露梨狀肌窩與外旋肌群，將外旋肌切斷，使關節囊充分顯露，再給予髖臼及股骨頭置換。

Ⅱ組經改良外側小切口入路處理，具體步驟如下：①在平臥體位下實施全麻或椎管內麻醉，保持患側平行于手術床緣，并妥善固定健肢；②對股骨大粗隆尖端、髂前上嵴進行標記，斜切口（長度：＜10cm）定位于大粗隆頂點遠端與髂前上嵴后緣相交處，與股骨干軸線呈30°夾角；③依次將皮下組織、淺筋膜等剝開，將闊筋膜張肌及臀大肌適當剝離，找到大粗隆上緣后，將位于該處的臀中肌前部腱性止點適當切除，往前后側牽開闊筋膜張肌及臀中肌，使關節囊前壁充分暴露；④在股骨頸內外側、髖臼盂唇下端關節縫隙處置3把拉鉤，在關節囊前壁完全顯露的條件下將其切除；⑤將膝關節保持屈曲，股骨保持內收外旋，對股骨頭行脫位處理，給予股骨頸基底截骨，完成后伸直患肢、暴露髖臼，并將股骨牽開，取拉鉤或克氏針2枚置于髖臼前壁與內緣，起臨時固定、顯露髖臼作用[4]；⑥對髖臼做磨銼處理，再將髖臼臼杯、內襯物置入；⑦保持膝關節屈曲，同時對股骨進行極致內收外旋，為避免損傷臀中肌，可取一拉鉤并置于大粗隆下端[5]，完成后給予擴髓、假體放置；⑧確認無誤后，按常規標準給予負壓引流管放置、逐層縫合等處理。

1.3 評估項目

記錄兩組的手術近期臨床指標[6]：（①切口長度；②手術時間；③術中出血量）與術后6周的髖臼外展角、前傾角。同時于術后6周、12周及24周，以harris髖關節功能評估標準、可視模擬評分法（VAS）為參照，評估兩組的髖關節功能恢復情況與疼痛緩解情況。

1.4 統計數據分析

實驗數據使用SPSS 17.0軟件分析，經卡方和t檢驗，由率（%）和（均數±標準差）的方式描述，P＜0.05，說明實驗數據間有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組入路方式對近期臨床指標的影響

兩組在切口長度方面的對比，有統計學意義（P＜0.05），但手術時間、術中出血量對比，無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組入路方式對近期臨床指標的影響（±s）

表1 兩組入路方式對近期臨床指標的影響（±s）

組別 切口長度（cm） 手術時間（min） 術中出血量（mL）Ⅰ組（n=29） 11.33±1.24 103.23±15.87 472.54±54.32Ⅱ 組（n=29） 9.02±0.58 98.45±13.52 470.51±53.05

2.2 兩組入路方式對髖臼外展角與前傾角的影響

Ⅰ、Ⅱ組術后6周的髖臼外展角依次是（43.80±4.52）°和（44.31±4.13）°， 對比無統計學意義（P＞0.05），髖臼前傾角依次是（18.81±5.14）°和（13.30±3.88）°，對比有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組入路方式對髖臼外展角及前傾角的影響（±s, °）

表2 兩組入路方式對髖臼外展角及前傾角的影響（±s, °）

組別 髖臼外展角 髖臼前傾角Ⅰ組（n=29） 43.80±4.52 18.81±5.14Ⅱ 組（n=29） 44.31±4.13 13.30±3.88

2.3 兩組入路方式對術后Harris與VAS評測結果的影響

Ⅱ組術后6周的Harris與VAS評測結果均顯著優于Ⅰ組，比較有統計學意義（P＜0.05），術后12周、24周Harris與VAS評測結果的對比，無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

既往臨床行全髖關節置換術時多選擇經后外側Gibson入路，該方法具有操作簡便、顯露完全、基本不損害外展肌等特點，但解剖層次較多，術中需對外旋肌群做切斷處理，可能傷及坐骨神經，增加患者術后發生關節脫位的風險[6]。相關資料顯示，經后外側Gibson入路手術多在側臥體位下操作，此種情況下也可能對心肺功能造成較明顯的影響[7]。經外側Watson-Jones小切口入路雖能夠有效減少關節脫位的發生，并可盡量確保外展肌與后方肌群的完整，但由于存在手術顯露難度大、并發癥多等問題[8]，因此仍非全髖關節置換術的首選入路方式。

相關研究對經外側小切口行全髖關節置換手術的患者資料進行總結分析，認為該手術對患者的損傷較小，疼痛較輕，能夠盡量減少切除肌肉肌腱，特別適用于首次手術的患者[9-11]。楊曉閣等[12]研究認為其主要弊端在于易導致臀中肌挫傷或斷裂，主要與術中顯露、器械刺激等有關。王祥金等[13]研究、王旭[14]研究看法與此基本一致。

表3 兩組入路方式對術后Harris與VAS評測結果的影響（±s, 分）

表3 兩組入路方式對術后Harris與VAS評測結果的影響（±s, 分）

組別 Harris評測VAS評測術后6周 術后12周 術后24周 術后6周 術后12周 術后24周Ⅰ組（n=29） 86.43±2.48 91.82±2.54 93.68±3.90 20.14±4.35 11.02±2.14 10.08±1.25Ⅱ組（n=29） 90.09±2.17 92.05±2.26 94.28±3.97 15.23±3.25 10.33±1.99 9.87±1.18

鑒于上述問題，筆者對傳統經外側小切口手術做了適當的改良，手術經大粗隆前端臀中肌止點部分切開入路，不僅操作簡便、出血少、髖臼顯露完全，同時還能夠有效防止鈍性牽拉臀中肌與臀小肌而造成嚴重損傷，避免影響外展肌功能，使術后脫位的發生大大減少[15]。本組實驗顯示，Ⅱ組患者經改良外側小切口入路處理后，在切口長度方面較Ⅰ組顯著縮小，而手術時間、術中出血量的對比，兩組并無明顯差異，提示改良外側小切口入路較傳統入路方式更利于減輕對患者的損傷；對比兩組的髖臼外展角與前傾角，可見Ⅱ組的髖臼前傾角在術后6周明顯小于Ⅰ組，但對于術后12周、24周髖關節功能的恢復并無明顯影響。相比Ⅰ組，Ⅱ組術后6周的Harris評測結果顯著提高，而VAS評測結果顯著下降，說明改良外側小切口入路更利于促進髖關節功能的恢復與疼痛的緩解，與相關資料觀點大致吻合[16-18]。

綜上所述，經改良外側小切口入路對患者行全髖關節置換術治療，切口較小、疼痛緩解較快，并可有效促進髖關節功能的恢復，值得推薦。