當歸四逆湯聯合針灸治療糖尿病周圍神經病變20例

★ 李金花 陳葉（1.深圳市中醫院 廣東 深圳 518033；深圳市龍華區中心醫院 廣東 深圳518000）

糖尿病周圍神經病變（diabetic peripheral neuropathy，DPN）以四肢末梢麻木、刺痛等感覺異常為主要臨床表現，是糖尿病最常見的合并癥之一。該病容易導致患者肢體損傷、破潰，甚至出現下肢壞疽，乃至截肢，嚴重影響患者的生活質量，甚則危及生命［1］。因其病因繁雜，機制未明，迄今為止西醫方面尚缺乏理想治療手段，而中醫學從整體觀念辨證論治該病，具有良好療效，值得開展深入研究。筆者臨床上治療糖尿病周圍神經病變，在積極控制基礎血糖的情況下，辨證使用當歸補血湯聯合針灸治療該類患者，療效較為滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月在我科住院治療的糖尿病周圍神經病變患者40例，均符合診斷標準、納入標準及排除標準，按隨機表法分為觀察組和對照組，每組各20例。所有患者均簽署知情同意書。觀察組：男10例，女10例；平均年齡（52.1±3.9）歲；HbA1c（8.0±0.6）%；糖尿病病程（12.5±3.3）年；糖尿病周圍神經病變病程（5.4±3.3）年。對照組：男8例，女12例；平均年齡（50.8±4.0）歲；HbA1c（8.3±0.6）%；糖尿病病程（11.0±4.1）年；糖尿病周圍神經病變病程（5.8±2.7）年。經統計學分析，兩組患者在性別、年齡、HbA1c、病程等方面比較，無顯著性差異（P＞0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《現代糖尿病學》［2］中的相關內容指定：①符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標準；②四肢或雙下肢有持續性疼或麻木、蟻行感等感覺障礙；③雙足或單足的尼龍絲試驗（+）；④雙側或一側踝反射減弱或消失；⑤肌電圖示腓總神經的運動神經傳導速度（MNCV）＜40m/s，腓腸神經的感覺神經傳導速度（SNCV）＜45m/s。

1.2.2 中醫診斷標準 疾病診斷參照2007年由中華中醫藥學會糖尿病分會制訂發布的《糖尿病中醫防治指南》，證候診斷則參照由國家中醫藥管理局“十一五”重點專科小組制定的消渴病痹證證候分型，辨證為寒凝血瘀。臨床癥見：肢體麻木，四肢冷痛，得溫痛減，遇寒痛甚，下肢為著，入夜更甚，神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉細澀。凡具有7種上述癥狀者，且舌脈象符合上述標準即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合糖尿病西醫診斷標準；②符合糖尿病周圍神經病變西醫診斷標準；③符合中醫寒凝血瘀證診斷標準。

1.4 排除標準 ①年齡在18歲以下或80歲以上者；②由其他因素引起的周圍神經病變，如遺傳、酗酒、終末期腎病、甲狀腺功能減退及藥物等原因；③入組前2周使用過其他治療糖尿病周圍神經病的藥物。

2 治療方法

2.1 基礎降糖治療 嚴格控制飲食；配合運動及鍛煉；據患者病情選用合適的降糖方案。

2.2 觀察組治療方案 在基礎治療上，辨證加減使用當歸四逆湯，處方如下：當歸15g，白芍15g，桂枝10g，細辛5g，通草10g，制乳香10g，制沒藥10g，大棗10g，甘草10g。由深圳市中醫院煎藥房制備，每劑200mL，每日1劑，早晚分服。同時取患者合谷、曲池、血海、足三里、三陰交、太溪，每天針刺1次，每次30min，提插捻轉，每5min行針1次，兩側穴位交替治療，療程均為8周。

2.3 對照組治療方案 在基礎治療上，予靜滴0.9%NS 250mL+α-硫辛酸0.6g（上海現代哈森藥業），每日1次，療程均為8周。

3 療效觀察

3.1 中醫證候總積分 采用中醫證候分級量化表，在治療前后對患者的中醫證候分別進行1次評價。中醫癥狀量化積分標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］擬定，按癥狀的有無及輕、中、重程度分別計為0、1、2、3分，總積分由各項相加所得。

3.2 多倫多臨床評分系統（TCSS）評分 治療前后分別對兩組患者臨床癥狀、體征進行TCSS評分。

3.3 神經傳導速度 采用肌電誘發電位儀，治療前后分別對兩組患者腓總神經MNCV、腓腸神經SNCV進行測定。

4 統計方法

應用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05視為有統計學意義。

5 治療結果

5.1 兩組患者中醫證候總積分比較 治療前兩組患者中醫證候總積分比較無明顯差異（P＞0.05）；經治療后，兩組證候總積分較治療前均明顯降低（P＜0.01），同時兩組患者治療后總積分的比較具有顯著性差異（P＜0.01），并且觀察組中醫證候積分的改善程度優于對照組，見表1。

表1 治療前后兩組患者中醫證候積分比較（，n=20）分

表1 治療前后兩組患者中醫證候積分比較（，n=20）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.01。

組別 治療前 治療后觀察組 18.15±2.80 9.45±1.90*#對照組 17.80±2.73 11.50±1.73*

5.2 兩組患者治療前后TCSS評分比較 兩組患者治療前TCSS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；經治療后，兩組證候總積分較治療前均明顯降低（P＜0.01），同時兩組患者治療后TCSS評分的比較具有顯著性差異（P＜0.05），并且觀察組評分比對照組降低更明顯，見表2。

表2 治療前后兩組患者TCSS評分比較（，n=20）分

表2 治療前后兩組患者TCSS評分比較（，n=20）分

注：與同組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

組別 治療前 治療后觀察組 11.95±1.00 7.00±1.30*#對照組 12.05±1.19 7.90±1.21*

5.3 兩組患者治療前后神經傳導速度比較 兩組患者治療前MNCV、SNCV比較無顯著性差異（P＞0.05）；經治療后，兩組患者MNCV、SNCV較治療前均明顯升高（P＜0.01）；治療后，兩組組間MNCV、SNCV分別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 治療前后兩組患者神經傳導速度比較（，n=20）m/s

表3 治療前后兩組患者神經傳導速度比較（，n=20）m/s

注：與同組治療前比較，*P＜0.01。

組別 MNCV SNCV觀察組治療前 38.38±2.63 42.50±3.02治療后 42.32±2.28* 45.20±3.15*對照組治療前 39.25±2.27 41.99±3.21治療后 41.96±2.54* 44.89±3.33*

6 討論

糖尿病周圍神經病變的發病途徑多樣，發病機制復雜，目前尚無定論。結合近年來的相關研究，多數專家學者認為其發病機制主要與高血糖引起的代謝紊亂、血管損傷、神經營養障礙、氧化應激及遺傳等因素有關［4］。現代醫學多在控制血糖的基礎治療上，采用改善微循環、抗氧化、營養神經等針對發病機制的方法，但患者癥狀多纏綿難愈，很難得以糾正或改善［5］。古代醫家和現代中醫學者辨證論治治療該病，收到了很好的療效，并且中藥資源豐富，其多系統調理、多靶點作用及中醫的辨證論治、整體觀念使其在治療糖尿病周圍神經病變領域中存在巨大的優勢和潛力。

糖尿病周圍神經病變在傳統中醫無既定病名，根據其肢體麻木不仁、四肢末梢冷痛等主要臨床表現，可歸屬于中醫學“消渴病痹癥”“血痹”“厥證”等病癥范疇。多數醫家認為消渴病患者以陰虛為本，經久不愈，陰損及陽，逐漸累及四肢；陽氣耗損，無力運行氣血，以致瘀血阻滯脈絡，陽氣不能通達四末；陽虛則陰寒內生，寒凝血瘀相互為用，凝滯經脈，四肢失于溫養則發為消渴病痹癥；陽虛寒凝，血脈瘀阻為該病病機［6-7］。

當歸四逆湯出自《傷寒論》“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”這一條文。方中當歸味甘微辛性溫，為生血活血之主藥，與芍藥合用則能化生新血以補血虛；桂枝味辛微甘性溫，力善宣通，旋轉于表里之間，能和營衛、暖肌肉、活血脈，與細辛合用則除內外之寒；甘草其味至甘，得土氣最全，與大棗合用最善調和脾胃，化生氣血；并通草通利血脈，佐以乳香、沒藥宣通臟腑，流通經絡。全方共奏養血通脈，溫經散寒之功，契合消渴病痹癥病機，是以療效滿意。同時所取六穴中，合谷穴能調和陰陽，疏通十二經脈氣血；曲池活血化瘀，通暢氣血；血海能暢通瘀阻的血脈；足三里隸屬足陽明胃經，為強壯保健要穴，具有補氣活血的功效，針對肢體麻木疼痛有較好的治療作用；三陰交可補腎活血；太溪可緩解足部麻木的癥狀［8］。六穴合用，活血化瘀，疏通百脈，用以治療糖尿病周圍神經病變，方證相合，十分妥帖。現代研究則發現通過對上述穴位的刺激作用，可加快血流速度，改善微循環，對受損的周圍神經有較好的修復作用，同時可使神經營養因子數量增加，減輕因周圍神經病變而引起的各種臨床癥狀，從而恢復神經功能，提高神經傳導速度，進而改善肢體麻木疼痛、感覺異常、肌無力等臨床癥狀［9］。

本研究結果顯示，使用當歸四逆湯聯合針灸治療后，糖尿病周圍神經病變患者的臨床癥狀及體征獲得明顯改善，效果理想，同時患者雙下肢運動及感覺神經傳導速度得到顯著提高，療效滿意。提示當歸四逆湯加減聯合針灸是臨床上治療糖尿病周圍神經病變的一種既安全又有療效的方法，值得展開更加深入的研究。