原發性腸脂垂炎的CT表現及鑒別診斷

韓 凱

(山東省淄博市北大醫療魯中醫院，山東 淄博 255400)

原發性腸脂垂炎為一種少見的良性自限性疾病[1]，臨床表現類似于外科急腹癥，根據發生部位的不同，臨床上容易將其誤診為闌尾炎、膽囊炎、憩室炎、網膜梗死、局限性腹膜炎或婦科的急性病等，部分患者甚至通過剖腹探查手術后才得以確診。近年來隨著CT技術在急腹癥患者上的廣泛應用，該病的發病率有所提高，同時也有經超聲檢查發現腸脂垂炎的病例報道[2]。因此影像檢查在急腹癥診斷方面的作用越來越大，而腸脂垂炎在CT上具有較典型的影像表現，有利于病灶的發現及定位，對病灶的診斷及鑒別診斷有重要價值，可以避免患者抗生素的過度使用，減少不必要的手術。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集分析2015年11月～2017年11月間7例CT檢查并經治療或隨訪后診斷為腸脂垂炎患者的影像學資料，其中男4例，女3例，年齡26～56歲。7例患者均因腹痛就診，5例表現為左下腹部疼痛，1例為上腹部疼痛，1例表現為右下腹痛，患者均無明顯嘔吐、發熱等情況。

1.2檢查方法：7例均采用西門子雙源CT掃描，掃描條件為：管電壓120 kV，管電流260 mAs，掃描范圍自膈頂至恥骨聯合以下，層厚5 mm，后期常規1 mm薄層并進行多方位重建。增強患者掃描時自肘靜脈注射對比劑碘海醇80 ml，注射速率3 ml/s，注射25 s后開始動脈期掃描，60 s后實質期掃描。掃描結束后采用工作站軟件進行原始數據后處理，應用最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)等技術對病灶進行多角度的分析、處理，由經驗豐富的放射科醫生進行獨立閱片，未達成一致診斷結論時多名醫生進行共同閱片，最終獲得一致診斷結果。

2 結果

7例均為結腸壁旁單發的卵圓形病灶，中心為脂性密度，略高于周圍脂肪，3例患者的病灶中心見點線狀高密度改變(見圖1)，邊緣見環形高密度(見圖2)，病灶大小范圍約1.2 cm×0.5 cm～2.0 cm×1.2 cm，周圍見不同程度的滲出改變(見圖3)。病灶位置：1例位于降結腸下端腸壁前緣，5例位于乙狀結腸前壁，1例位于升結腸壁旁，其中1例臨近結腸壁略增厚。

圖1 男51歲，左側下腹部疼痛3 d，CT增強示乙狀結腸起始部見一卵圓形脂性密度灶(箭)，中間見線樣高密度，臨近腸壁略增厚，病灶周圍見索條樣滲出改變 圖2 女，54歲，左下腹痛，CT平掃示降結腸下端腸壁前緣一卵圓形脂性密度灶(箭)，內見線樣高密度

圖3 男，39歲，左下腹壓痛，CT平掃示乙狀結腸起始部前緣一卵圓形脂性密度灶(箭)，內見線樣高密度，周圍見滲出改變

3 討論

3.1解剖及病理：腸脂垂附屬于結腸帶兩側，是結腸和盲腸的特征性結構，為起源于漿膜層、形狀不定的脂肪突起，由腸壁漿膜及包含的脂肪組織構成，外被臟層腹膜，腸脂垂一側位于網膜帶，另一端游離度較高。乙狀結腸、盲腸處有許多較大的腸脂垂，而且乙狀結腸彎曲度大，因此本病好發部位依次為乙狀結腸及盲腸，其他結腸周圍相對少見[3]。一般成人大約有100～150個腸脂垂，長度范圍約為0.5～5cm，其數量、體積等與個人的胖瘦有關[4]。腸脂垂由腸系膜動脈結腸支的末端小動脈供血，引流靜脈為管徑較小而彎曲的靜脈[5]，血供的特點加上腸脂垂內脂肪多而重，末端游離度高，在腸脂垂扭轉及其靜脈發生栓塞時易于發生出血壞死而引發周圍炎性反應。病理上早期表現為腸脂垂內栓塞脂肪的充血水腫，繼而發生周圍炎性病變，最終炎性團塊可以縮小、消失、或結節化、鈣化。

3.2臨床表現：本病為少見的自限性疾病，任何年齡均可發病，以40～50歲男性患者為主，可能與肥胖和不規則運動有關。本組數據中男女比例相近，同時年齡范圍也較大，所以當年輕患者發生不明原因腹痛時，也要考慮此病的鑒別診斷。腸脂垂炎多急性起病，以左下腹發生者居多，表現為腹部較為固定和局限的疼痛，患者可有腹部局限的壓痛，部分患者可以伴有局部肌緊張或反跳痛，且疼痛部位和梗死腸脂垂位置相關，其全身癥狀多不嚴重，惡心、嘔吐等癥狀則更加少見，患者的白細胞可升高或正常。單純依靠臨床表現有時不易與闌尾炎、膽囊炎、憩室炎及網膜梗死等急腹癥相鑒別。

3.3CT表現：正常情況下，腸脂垂與周圍腹腔脂肪密度相同，因此影像學上并不能區分，當腸脂垂發生炎性反應或有腹盆腔積液時，多可清晰顯示。腸脂垂炎典型的CT特征主要有：①結腸壁周圍卵圓形的脂肪密度腫塊，邊緣欠清晰；②腫塊中心多可見點線狀高密度結節，呈“中心點征”，為發生血栓的靜脈或病灶內出血[6]，本組有3例患者有此表現；③邊緣呈環形高密度，為炎性增厚的臟層腹膜，周圍脂肪間隙模糊，毗鄰結腸壁多無明顯增厚，但本組有1例鄰近腸壁略增厚(見圖1)；④增強掃描多為環形均勻強化。有研究發現，周圍伴有條狀滲出的高密度環形改變可出現在所有的腸脂垂炎患者中，而這些病灶中央出現點狀或線狀高密度影的概率只有42.9%，所以未見到此征象時并不能完全排除腸脂垂炎的診斷[7]。

3.4鑒別診斷：腸脂垂炎多應注意與以下疾病相鑒別：①闌尾炎：為較常見的急腹癥，以青少年或年輕人相對多見，多有典型的轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛及反跳痛等，部分患者可有惡心、發熱及白細胞升高。CT檢查發現闌尾增粗(外徑>6mm)和闌尾周圍炎性改變，是急性闌尾炎最有價值的征象[8]。闌尾腔內可見糞石，影像表現為闌尾腔內均勻或環狀的高密度灶。有闌尾炎同時合并腸脂垂炎的相關報道，可能是由于腸脂垂的靜脈可回納鄰近器官如闌尾炎、結腸炎等炎性反應腸管的血液，致腸脂垂靜脈血栓而誘發急性腸脂垂炎[9]；②急性憩室炎：結腸憩室是因結腸黏膜局部腸壁肌肉的缺損，從而形成突向腸腔外的囊狀突起，多發生于老年人，80歲人群中可達80%左右。當憩室頸部發生梗阻，或者憩室腔內糞便及產生的分泌物排出受阻時，可以引發炎性反應。CT表現為結腸周圍單發或多發的囊袋樣病灶，病變的滲出多表現為圍繞腸管周圍的片狀略高密度改變，鄰近腸壁及腹膜增厚，周圍無明顯包塊及腫大淋巴結，部分甚至可導致局部結腸穿孔；③網膜梗死：原發性網膜梗死以兒童發病多見，疼痛部位多位于右側上腹部或下腹部，可能與該處大網膜較長且移動度較大有關，臨床常誤診為膽囊炎或闌尾炎，其好發因素為兒童的肥胖。繼發性網膜梗死常發生于腹部術后，發生區域常位于或鄰近手術部位。網膜梗死的臨床表現與腸脂垂炎類似，疼痛多較固定且全身癥狀多不嚴重，但影像表現可見病灶多較大，無環形高密度及中心點線狀高密度改變，增強無強化，病灶與腸壁距離較腸脂垂遠，周圍腸壁無明顯增厚，隨著時間推移，病灶范圍逐漸縮小、密度變高，此病同樣多采取保守治療，無需手術。

部分文獻報道，在疑似乙狀結腸憩室炎或闌尾炎的患者中，影像檢查發現腸脂垂炎的概率能夠達到8%[10]。因此實際工作中需要細心觀察，以免漏診或誤診。其他還需要與腸脂垂炎進行鑒別診斷的疾病有膽囊炎、脂肪肉瘤、腸系膜脂膜炎等。

近幾年關于腸脂垂炎的相關報道有增多趨勢，可能與CT等影像技術在急腹癥診斷的廣泛應用及肥胖人群的增多有關[11]。腸脂垂炎作為自限性疾病，不會引起腸壁的缺血，一般無需手術，確診后多以保守治療為主，抗生素也不需過度使用，主要采取對癥治療，多數患者1周左右癥狀可消失或明顯減輕，病灶最終可消失、變小或鈣化，僅有少數報道該病出現合并癥，如膿腫或腸脂垂粘連形成腸梗阻等。總之，腸脂垂炎的CT表現多具有較典型的特征，而且CT檢查技術有較高的空間及軟組織分辨率，可以多平面重建，同時不受患者肥胖、氣體等因素的影響，結合臨床表現后多可以較為準確地對本病做出診斷。