特發性肉芽腫性乳腺炎研究進展

任寶鳳，楊 毅

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學附屬醫院，山東 濟南 250000)

距第一例特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)病例于1972年被Kessler報道至今已四十余年，但準確描述本病仍然是一個難題。特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)通常被認為是一種常見于非哺乳女性乳房的慢性炎性疾病，有很高復發率。本病的病因、診斷與治療尚缺規范化指南，通常認為手術、抗生素和類固醇藥物的應用是治療本病的關鍵[1]。特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)是一種病因不明的非由細菌感染的局限于乳腺小葉的慢性炎性反應性疾病，本病臨床表現及乳腺超聲、鉬靶X線攝片檢查均無特異性,較易誤診為乳腺癌、乳腺結核等疾病,細胞學可協助診斷本病,確診依賴組織病理學。近年來對此病的報道逐漸增多。目前國內對特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的治療方法沒有統一的標準,主要是以激素類藥物使病灶局限后,手術切除病灶。本文綜述了特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的病因假說、臨床特點、診斷及治療的最新研究進展,為認識這一疾病展開新的視野。

1 流行病學特點

國外流行病學研究發現，GLM約占乳腺良性疾病的1.8%，為臨床罕見病，但近年來國內發患者數明增多。研究提示地中海國家以及拉丁裔和亞裔女性更易患此病，具有一定的種族傾向。本病常發生在育齡期女性，絕大多數是已婚經產婦女，多發生在產后數月或數年，少數可見于妊娠期或哺乳期。

2 臨床表現

特發性肉芽腫性乳腺炎最常見的臨床表現是單發的乳腺腫塊，形態不規則，質地較硬，伴有疼痛，與正常組織界限不清，也可有同側腋下淋巴結腫大。腫塊可突然增大，幾天后皮膚發紅形成小膿腫，破潰后膿液不多，久不愈合，紅腫破潰此起彼伏。特發性肉芽腫性乳腺炎的病因仍不清楚，其治療仍存在爭議。Altintoprak F等的研究顯示特發性肉芽腫性乳腺炎是一種罕見的在某些臨床表現及影像學證據方面與乳腺癌極為類似的乳腺疾病。引發本病的原因可能與自身免疫過程,感染,化學反應與口服避孕藥甚至哺乳有關。另外激素水平失衡,未知的微生物感染及吸煙等因素也可能對本病的發生及發展有一定的影響[2]。Joseph KA 等人也認為特發性肉芽腫性乳腺炎因其與初期乳腺癌難以鑒別及病因和最佳治療方法仍不明確等特點對臨床醫師是一個極大的挑戰。他們報道了近2年來診斷與治療24例特發性肉芽腫性乳腺炎疾病的經驗。所有病例的診斷均再組織學證據的基礎上排除了其他病因。患者的平均年齡為34歲，服用潑尼松和(或)甲氨蝶呤與總體有效率大于80%[3]。

3 發病機制

4 輔助檢查

4.1影像學表現：在影像學方面，乳腺肉芽腫性乳腺炎診斷主要靠超聲檢查，而鉬靶一般無特異性。該病超聲聲像圖特征：邊界不清、形態不規則的不均質低回聲是大部分乳腺炎的共同特征。IGM聲像圖可分為三種類型：①管樣型：表現為不均質低回聲內可見較多更低回聲管道延續；②團塊型：表現為不均質低回聲團塊周邊以分葉和成角為主，且部分團塊內部可見小液暗區；③彌漫型：表現為大片狀腺體回聲紊亂區，累及兩個以上象限，無明顯占位效應。而彩色多普勒血流顯像(CDFI)在不均質低回聲，內部常可探及血供不豐富的血流信號。乳腺鉬靶X線檢查顯示邊緣模糊的局限性不對稱密度影，邊緣毛糙浸潤，脂肪層局限性渾濁，皮膚增厚，無鈣化影。Yildiz S等人回顧性評估了30例組織病理學診斷為特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的女性患者的影像學檢查結果，描述了特發性肉芽腫性乳腺炎的影像學檢查的發現。所有患者均有母乳喂養的歷史。所有的患者均行乳腺超聲檢查,11例乳房X線檢查(MG)和5例核磁共振。結果乳腺彩超：66%膿腫呈低質量的模糊邊界；33%呈結節性質量。X線檢查結果：正常結果為5例(45.4%)、焦不對稱密度為4例(36.4%)、實質扭曲1例(9%)和擴散不對稱不透明度與小梁增厚1例(9%)。核磁共振：對比度增強為4例(80%)。由于患者的數量有限,未達到關于核磁共振IGM的結論[13]。Durur-Karakaya A等人的研究結果顯示特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的臨床表現和影像學特征與乳腺癌極為類似。27例病理證實為特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的患者參加了這項研究。所有患者均為女性,年齡24～56歲，平均為(37.81±7.10)歲。本次研究對病變部位的彈性評分(ES)、應變率(SR)和彈性直徑(ED)等方面進行了評估。得出結論為特發性肉芽腫性乳腺炎的特點表明,它在本質上是良性的[14]。

4.2病理學表現：特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)病理典型特點是非干酪性、非血管性、以乳腺小葉為中心的肉芽腫炎性反應，小葉內導管上皮變形、脫落，腔內有炎性滲出物或壞死物，壁內多種炎性反應細胞浸潤，以中性粒細胞為主，可見單核細胞、淋巴細胞、上皮樣細胞和多核巨細胞、嗜酸性粒細胞混雜其中。D ′Alfonso TM等經研究提出診斷特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的重點在于對病變組織進行活檢。特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)的炎性反應過程引起的臨床表現和影像學結果常易誤診為惡性病變，因此用活檢排除惡性腫瘤是非常必要的[15]。

5 治療

目前治理方法主要有手術治療和非手術治療兩種。手術方式為單純腫塊切除術或擴大乳腺區段切除術，非手術治療包括抗炎治療、類固醇激素治療、中醫治理等；但手術切除方法影響術后復發率。特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)目前仍沒有公認的最佳治療標準，但皮質類固醇治療和(或)廣泛切除都是文獻報道中最常見的治療方法。Yukawa M等提出手術切除病變腺體復發率較低而糖皮質激素失敗率較高同時糖皮質激素可能引發的不良反應也令人擔憂。他們對符合特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)組織學標準經手術切除病變腺體治療未使用皮質類固醇的13例女性患者進行了回顧性的研究。患者的平均年齡是41歲，所有患者均未絕經，6例患者在過去的5年中有母乳喂養的經歷，5例患者有服用抗抑郁藥物病史。11例患者的治療時間為4～28個月。手術切除病變腺體的總體治療效果與文獻報道的皮質類固醇的總體治療效果相當[16]。而Altintoprak F等認為局部類固醇治療特發性肉芽腫性乳腺炎是有效的[17]。Mizrakli T等進一步提出恰當的皮質類固醇治療特發性肉芽腫性乳腺炎能避免不必要的手術。其針對87例滿足所需的組織學標準的特發性肉芽腫性乳腺炎(IGM)患者的回顧性研究顯示：患者的平均年齡為(34.3±4.37)歲。所有患者接受類固醇治療反應良好。系統性的應用皮質類固醇是一種有效的和適當的治療方法，它可以防止本病復發，避免不必要的手術[18]。

6 展望

綜上所述,特發性肉芽腫性乳腺炎仍然是一種難以診斷和治療的乳腺疾病，導致特發性肉芽腫性乳腺炎的病因學因素仍待進一步明確。今后應進一步統一診療標準，使之更具有科學性。目前本病的研究尚缺乏大樣本調差資料，無統一生化指標，實驗數據不足，解釋病因病機較為籠統，因此今后應積極探索統一生化指標，增加研究樣本容量，深入研究病因病機，以指導臨床診療，造福廣大患者。