腰硬聯合麻醉對脛骨骨折老年患者術后MMSE評分及疼痛程度改善的影響

河南省鹿邑縣人民醫院（477200）張霞 張亞輝

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2015年6月～2017年7月收治的71例脛骨骨折老年患者，按照隨機數字表法分組，對照組35例，女15例，男20例，年齡60～75歲，平均年齡（68.08±6.20）歲，其中脛骨下段骨折19例，脛骨中段骨折16例，開放性骨折8例，閉合性骨折27例；觀察組36例，女17例，男19例，年齡61～76歲，平均年齡（67.34±5.21）歲，其中脛骨下段骨折18例，脛骨中段骨折18例，開放性骨折10例，閉合性骨折26例。對比兩組基線資料，差異無統計學意義（P＞0.05），可進行對比。

1.2 納入及排除標準 ①納入標準：均符合《外科學》中脛骨骨折診斷標準[1]；年齡均≥60歲；知曉同意本研究且經醫院倫理委員會審核同意。②排除標準：對本研究所用麻醉藥物存在禁忌；合并肺結核等傳染性疾患；合并呼吸系統或心腦血管疾患；肝、腎、心、腦等重要臟器功能衰竭者；凝血功能異?；蛴新蕴弁词氛撸话橛袊乐貒乐鼐裣到y疾患或語言表達障礙無法完成本研究者。

1.3 方法 對照組（全身麻醉）：靜脈注射0.4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）聯合0.08mg/kg咪達唑侖（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433）、1.5～2.0mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318）、0.3mg/kg阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298），于麻醉誘導完成后進行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣，保持肌肉松弛狀態，采用七氟烷（2%）維持麻醉，4L/min氧流量。觀察組（腰硬聯合麻醉）：指導患者行左側臥位，于L3～L4腰椎間隙進行硬膜外穿刺，25G脊麻針于穿刺成功后經硬膜外刺入蛛網膜下隙，有腦脊液流出后推注2～2.5ml羅哌卡因（山西普德藥業有限公司，國藥準字H20090271，濃度為0.5%）。脊麻針退出后通過硬膜外針向頭側置管（約3～4cm），對硬膜外導管進行固定，行平臥位，麻醉平面依據手術需要進行調控。

1.4 觀察指標 ①麻醉效果（麻醉起效時間、意識恢復時間、完全清醒時間）。②采用精神狀態檢查量表（MMSE）評估術前及術后12h、術后2d、術后3d認知功能，包含語言、記憶、定向力、概念形成及計算和注意五方面，評分越高則認知功能越好[2]。③采用視覺模擬評分法（VAS）評估術后3d、5d、7d疼痛程度，總分0～10分，評分越高則疼痛越劇烈。④并發癥（感染、惡心嘔吐、嗜睡）。

附表1 對比兩組麻醉效果(±s，min)

附表1 對比兩組麻醉效果(±s，min)

組別 麻醉起效時間 意識恢復時間 完全清醒時間觀察組（n=36） 6.01±0.48 7.89±1.49 10.30±2.18對照組（n=35） 13.30±2.69 11.70±2.05 18.80±2.18 t 16.003 8.977 16.426 P 0.000 0.000 0.000

附表2 對比兩組MMSE評分(±s，分)

附表2 對比兩組MMSE評分(±s，分)

組別 術前 術后12 h 術后2 d 術后3 d觀察組（n=36） 29.38±0.78 26.40±0.14 27.50±0.48 29.11±0.37對照組（n=35） 29.40±0.43 24.30±0.26 25.12±0.22 26.08±0.27 t 0.133 42.537 26.727 39.324 P 0.894 0.000 0.000 0.000

1.5 統計學分析 通過SPSS19.0對數據進行分析，以(±s)計量資料（麻醉效果、MMSE評分及VAS評分），t檢驗，n（%）表示計數資料（并發癥），χ2檢驗，當P＜0.05時則表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較 觀察組麻醉起效、意識恢復及完全清醒時間均較對照組短，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見附表1。

2.2 兩組MMSE評分比較 術后12h及術后2d、3d與對照組比較，觀察組MMSE評分均較高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳見附表2。

2.3 兩組術后不同時間點VAS評分比較 觀察組術后3d、5d、7d的VAS評分（2.87±1.57、1.30±0.85、1.01±0.60）分均較對照組（3.12±1.38、2.23±1.15、1.80±1.14）分低，差異具有統計學意義（P＜0.05：P=0.479，P=0.000，P=0.001）。

2.4 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率8.33%（3/36）較對照組的28.57%（10/36）低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

人工髖關節置換術術后患者普遍存在患肢劇烈疼痛現象。術后疼痛可促進醛固酮、兒茶酚胺及一系列炎性細胞因子釋放，導致患者血壓升高、心率加快，甚至誘發惡心嘔吐、心律失常等嚴重反應，不利于術后恢復。因此尋找一種鎮靜鎮痛效果確切、術后蘇醒快的麻醉措施，對減輕患者術后疼痛程度、促進其術后關節功能恢復具有重要意義。全身麻醉雖可阻滯疼痛傳導，但全麻藥物經靜脈進入機體后，主要作用于腦部，導致大腦部分神經細胞凋亡，進而引發記憶力下降、神經錯亂等認知功能障礙，有文獻顯示老年骨科手術后認知功能障礙發生率高達8.9%～46.1%[3]。

腰硬聯合麻醉是融合腰部麻醉及硬膜外麻醉為一體的椎管內麻醉方式，具有麻醉起效快、藥物使用劑量小、麻醉效果確切、肌松完全、麻醉持續時間長等優勢；可迅速阻滯疼痛傳入神經，完全松弛肌肉，避免產生牽拉反應，緩解患者疼痛感，有助于手術的順利實施；該麻醉技術可抑制下丘腦對大腦皮層的透射及大腦皮層邊緣系統，穩定血流動力學，促進術后呼吸功能恢復，減少術后切口感染、肺部感染等并發癥發生；此外腰硬聯合麻醉并不增加神經元微管相關蛋白及β-淀粉樣蛋白，故其對術后認知功能影響小，相比于全身麻醉麻醉藥物使用劑量少，且無需追加局麻藥物，安全性高。本研究發現，觀察組麻醉起效、意識恢復、完全清醒時間及術后5d、7d VAS評分均低于對照組，術后12h及術后2d、3d觀察組MMSE評分均高于對照組，提示給予老年脛骨骨折患者腰硬聯合麻醉，有助于減輕患者術后疼痛程度，改善其認知功能，且麻醉起效快、并發癥發生率低、術后恢復快，但兩組術后3d VAS評分并無明顯差異，這可能是因為術后3d患者機體尚處于急性應激狀態，不利于主觀感覺判斷。同時本研究發現觀察組實施腰硬聯合麻醉術后并發癥發生率較對照組低，原因在于全身麻醉使用藥物劑量大，而老年脛骨骨折患者肝腎功能低下、中樞神經系統發生改變，對丙泊酚等全麻藥物的代謝降低，導致其排泄時間延長，殘留全麻藥物抑制中樞神經系統，進而影響神經突觸傳遞，引發麻醉后效應，從而提高并發癥發生率。

綜上可知，腰硬聯合麻醉應用于脛骨骨折老年患者，麻醉起效快，術后意識恢復及完全清醒時間短，可減輕患者術后疼痛程度，促進其認知功能恢復，降低并發癥發生率，值得臨床推廣應用。