高血壓腦出血手術時機及手術方式分析探討

黃獻靖 吳科學 仁增

【摘要】高血壓引起的腦出血稱為高血壓腦出血。它約占非創傷性腦出血病因的50%，其死亡率是非創傷性腦出血的第一位。高血壓腦出血起病快，死亡率高，恢復緩慢，常遺留不同程度的神經功能障礙。本文對高血壓腦病的發病機制，于何時進行手術，采用何種手術方法進行了探討，但具體問題還要具體分析，要根據每個患者的實際情況制定個體化的治療方案，這樣才有助于降低致殘率、死亡率、復發率，改善患者的預后，提高生存質量。本文對高血壓腦出血手術時機及手術方式結合國內外研究進行綜述。

【關鍵詞】高血壓；腦出血；時間和方式

【中圖分類號】R743.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2018.29..02

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage HICH）高血壓引起的腦出血簡稱高血壓腦出血，發病年齡主要發生在50至60歲之間的高血壓患者中，占非創傷性腦出血病因的50%左右。其死亡率是非創傷性腦出血的第一位。高血壓性腦出血是由高血壓引起的顱內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起的腦實質自發性腦血管疾病，它是高血壓最嚴重的并發癥之一。高血壓腦出血起病快，死亡率高，恢復緩慢，常遺留不同程度的神經功能障礙[1]。

1 高血壓腦出血的病因及發病機制

長期高血壓導致腦內微小動脈結構的慢性改變[2]，可引起腦動脈透明變性，首先使心內膜下基質腫脹，內膜下脂質沉積。在內膜和內彈性層之間形成非結構化物質，彈性降低，脆性增加。血管壁張力喪失和纖維蛋白壞死，導致局部動脈在血壓的影響下錠狀或隆起，也就是說，粟粒狀動脈瘤，血液也可以侵入管壁，形成夾層動脈瘤。當血壓突然升高時，動脈瘤破裂會導致出血。

粟粒動脈瘤，也稱為微動脈瘤，最初由Charcot-Bouchard等人提出，主要是指大腦中小動脈的某些部分的紡錘狀擴張[3]。這些小動脈的形成機制被認為是長期高血壓刺激下小血管內彈性層的破裂。只有殘留動脈的內外膜，以及高血壓的沖擊引起腦小動脈硬化和透明變性。它引起血管張力的改變和局部凸起，形成微動脈瘤。

這種粟粒性微動脈瘤多發生在基底神經節，丘腦，腦干等的細胞核中，被認為是高血壓性腦出血的最可能原因。腦小動脈的脂質樣變性是高血壓腦出血患者最常見的病理基礎。長期高血壓的結果導致腦小動脈的內膜水腫，滲透性增加。高血壓在動脈壁上的長期壓力可導致血管壁退行變性，導致小動脈脂肪樣變及纖維蛋白樣壞死。所以，動脈壁結構的破壞從而發生腦出血。

2 高血壓腦出血的治療現狀

西方國家的腦出血（ICH）占所有中風的8～15%，而在中國，則高達21～48%。其中HICH（70.9%），病死率67.9%。2000年，Montes等報道美國每年有70萬例新發卒中，其中1/10是ICH，其中大部分是高血壓的老年人。30天死亡率為35～50%，其中一半在疾病發作后的前兩天內死亡。在亞洲，日本報告稱HICH是1966年的主要死亡原因。在接下來的20年中，在控制了高血壓和相關疾病之后，中風的死亡率已降至第三位。根據流行病學調查，HICH在中國的年發病率為50.6～80.7/100，000人口，這在1997年世界衛生組織Monica監測計劃中不難看出。HICH是一種老年人常患疾病，嚴重威脅著人們的健康。

傳統的治療方法是內科保守治療，但治療效果不理想，病人死亡率高達60%～70%。如今，外科規范化手術治療的效果優于內科規范化藥物治療已經達成共識[4]。使用手術的方法可以去除顱內血腫可以直接減輕占位效應并改善局部腦組織的血液循環，同時可以防止血腫分解時釋放的各種炎癥因子和有害成分引起的再次損傷。達到降低死亡率，延長生存期，提高患者生活質量，改善預后的目標。然而，根據目前的數據，手術治療的死亡率仍然高達10%～50%。因此，對于特定病例如何使用手術方法以及何時在疾病發作后進行手術以達到最佳治療效果和降低死亡率，至今沒有統一的觀點。

3 高血壓腦出血的手術時機

19世紀初Harvey Cushing曾指出：腦出血后繼發性腦水腫比出血本身造成的損害更嚴重，但是盡早手術治療能否改善預后至今還存在著爭議。Beglay認為，腦出血（ICH）幾天后，血腫就會破裂，血腫會粘附在周圍的腦組織上，此時易于進行手術分離及清除，可大大減少再次出血的概率。因此，在腦出血后14天內進行手術是合適的。Gook指出，在腦出血24小時內，患者的病情極不穩定且易休克，此時清除血腫很危險。發病48小時后發生顱內高壓、腦缺氧缺血和呼吸系統并發癥將大大降低手術效果。所以，在發病24～48 h是最佳的進行手術治療的時機。從1970年起，持超早期（6 h內）或早期（6～24 h）進行手術的觀點越來越多。但是，有些研究表明，腦出血患者并不是越早手術越好，而是患者腦出血8h以上仍能耐受，呼吸，心跳和血壓等生命體征相對穩定，才有可能存活[5]。超早期手術中腦組織損傷進一步擴散的直接原因。根據最近的研究結果，患者腦出血處于早期階段，病情不穩定，具有動態變異性，大約1/3的初始血腫可以在幾個小時內繼續增加，這反過來導致患者在早期階段惡化。目前，判斷高血壓腦出血預后的重要指標是出血量和出血速率。高血壓腦出血的緊急治療的關鍵是控制出血，防止再出血，并防止疾病的進一步發展。因此對于高血壓腦出血手術治療時機，理論上應越早進行處理越效果越好，但學術界對這一時間（6 h以內）還存在著爭議，不過多數學者支持這一觀點。高血壓性腦出血后血腫周圍的腦組織中存在缺血性半影??，在空間及時間上是處于動態發展的過程，這個過程在一定范圍內，若能在此時間和空間的范圍內給予臨床干預，它可以恢復半影損傷的腦組織功能，避免腦組織的繼發性損傷。高血壓腦出血后20～30分鐘可形成血腫，出血后6小時腦組織周圍血腫可對腦實質造成不可逆轉的損害[6]。在出血6～24 h，毛細血管通透性增加，水分滲出增加，并在外周血管和間質細胞中積聚。可能發生彌漫性腦水腫，并可導致血腫周圍腦組織壞死。出血24小時后，神經細胞的損傷增加，腦組織損傷不可逆轉。因此，如果在早期發生各種不可逆損傷之前去除血腫，并且早期改善面臨不可逆損傷的腦組織的血液循環，則可以大大改善患者的預后。但發病的6 h之內，正處于出血進行發展期，出血未停止，于超早期手術處理不穩定的血腫會增加再出血的風險，晚期手術則又錯過了手術的最佳時間，大腦周圍的血腫對神經細胞造成了不可逆轉的損傷。因此，一些學者認為，過早或超早期（6小時內）手術對于緩解高顱壓，減輕周圍腦組織壓力，提高治愈率和生活質量非常重要。但是，有學者認為早期腦出血患者的生命指標仍不穩定，手術耐受性差，顱內出血尚未停止，此時，手術會增加手術后再次手術的機會，因此建議腦出血后6～24小時內進行手術為宜[7]。而段吉強等人[8]研究認為，高血壓腦出血6天以內進行手術都是比較安全有效的。筆者認為，手術治療的目的主要是為了防止持續出血，積極抗腦水腫，降低顱內壓，為緩解腦癱的發生和發展，防止各種并發癥，應在發病后6～24小時內進行手術。它可以挽救危重病人的生命，促進神經功能的恢復。

4 高血壓腦出血的手術方法

高血壓腦出血手術的主要目的是清除血腫，減輕腦水腫，改善腦循環，降低顱內壓，增加損害的神經元的恢復性。預防和減少一系列繼發性病變，打破危及生命的惡性循環，減少殘疾和降低死亡率，提高患者的生活質量。因此分析高血壓腦出血患者具體情況采用合適的手術方法，降低患者的死亡率，預防各種并發癥，改善預后，對人類的健康具有極其重要的意義[9]。目前，高血壓性腦出血的手術方法主要有以下幾種。

4.1 去骨瓣或去骨窗血腫清除術

這是最早、最常用、對設備要求相對較低的神經外科手術方法。骨瓣或骨窗開顱術的優點是在直視下操作，視野清晰，血腫完全清除；而且止血徹底，相對可靠；對于術前腦疝和術中腦腫脹的患者，可隨時取出骨瓣，以盡量減少對腦組織的壓力。有學者認為，顱內高壓可能與術后腦細胞凋亡有關，遺留不同程度的神經功能障礙，手術的主動減壓可能有利于患者的術后恢復。位于基底節區的腦出血通過側裂入路法去除血腫，可避免重大皮質結構和大腦中動脈M2段的重要穿孔血管的損傷。但手術對顯微操作要求高。經側裂入路法治療基底節區腦出血可減少腦組織損傷，是改善患者預后，提高治療效果的有效方法。去骨瓣或去骨窗的缺點[10]是傷口大，手術時間長，術中出血量多，患者周圍的腦組織損傷大。由此產生的并發癥很多，特別是在全身麻醉下，可能引起肺部感染，這不利于患者的術后恢復。由于此種手術術式創傷大，出血多，但其能迅速減輕患者的顱內壓，解除腦組織壓迫，有利于改善患者腦血流灌注，因此學界對此種傳統手術方法一直存有爭議。因此，減少術中出血，縮短手術時間對于患者的預后尤為重要。

4.2 小骨窗開顱血腫清除術

傳統的大骨窗開顱手術切口大，手術時間長，步數多，步驟復雜。因此，小骨窗開顱術越來越受到神經外科醫生的重視和青睞。小骨窗開顱術通常使用直徑2.5～3.0 cm的骨窗開口，在內窺鏡或顯微鏡的直視下去除血腫，這是一種微創手術，可避開大腦表面的重要血管和周圍功能區域，可最大限度地減少不必要的醫源性腦損傷。因此 ，小骨窗微創血腫清除術具有不可替代的優勢。所以，近年來小骨窗顯微外科手術越來越受到臨床醫生的重視。對于大多數高血壓腦出血患者，早期小骨窗顯微手術的推廣通常會產生令人滿意的治療效果。據報道，與傳統的開顱手術相比，早期微創血腫清除術具有較低的死亡率。其優點：手術創傷小，手術時間短，并發癥少[11]。其缺點：減壓效果相對傳統大骨窗開顱手術差，較深部的的血腫不易完全清除，且不能有效的控制其活動，因此，這種方法不應用于嚴重腦水腫或腦疝或深部血腫的患者。

4.3 神經內窺鏡輔助血腫清除

Auer LM等[12]首先在B超引導下使用硬內窺鏡清除顱內血腫，并報道了一項隨機對照試驗的結果：在半年期間，內鏡治療的死亡率為40%，顯著低于對照組的70%；差異有統計學意義（P<0.05）。主要方法是神經內鏡輔助鎖孔手術和神經內鏡治療高血壓腦出血。內鏡輔助鎖孔手術治療高血壓腦出血：具有良好的神經內窺鏡來源，可獲得滿意的光照和清晰的圖像，更有利于清除血腫和止血，減少損傷。內鏡治療高血壓腦出血通過神經內窺鏡或神經內窺鏡結合導航和B超引導進行血腫清除。內鏡輔助血腫清除術是一種微創手術，手術時間短，血腫清除效果好，繼發性腦損傷輕，術后恢復滿意。其缺點在于手術的范圍小，視野狹窄，對術者要求高，只用一種器械在內鏡通道下操作，若術中碰到大出血則難以止血。內鏡手術對醫療設備和器械要求高，以目前的發展水平還不能完全達到要求，不過該手術方法發展迅速，相信在不就的將來會越來越成熟。國內李剛等人[13]報道神經內鏡輔助手術治療高血壓腦出血的顱內血腫清除取得了可喜的成果。內鏡手術為微創神經外科開辟了廣闊的發展前景，使術者如虎添翼，其優越性無法取代，這將是未來技術發展的主流。

4.4 鉆孔結合尿激酶溶出引流術

在CT或MRI的引導下，進行顱內穿刺引流，將穿刺針置于血腫腔的中心，然后重復穿刺抽吸。將尿激酶注入血腫腔內使血腫溶解，引流殘余血腫，此方法操作相對簡單，不必開顱，也可以降低對周圍腦組織損傷及各種并發癥的發生，并適用于各部位的顱內出血。它特別適用于小血腫和身體狀況不佳且不能耐受開顱手術的患者。但鉆孔結合尿激酶溶解引流術也有其缺點，如果定位不準確，易導致操作的不確定性，進而無法順利的止血，不能快速清除血腫，且對深部出血灶止血存在一定難度[14]。同時，若引流管內徑較窄，易引起管道堵塞，進而無法達到預期的引流效果。

4.5 神經導航輔助顯微手術

神經導航技術近年來逐漸應用于神經外科領域，是一個新的發展方向。李涵等人[15]的研究表明神經導航穿刺可顯著改善患者的預后，提高生存質量，并具有操作簡便、安全性好等特點，在臨床應用中優于傳統的手術。但使用神經導航輔助技術，費用昂貴，且僅用于高血壓腦出血術中定位，這完全可以用術中B超替代，因此神經導航輔助技術難以推廣普及。

總之，高血壓腦出血有四個特征：高發病率，高致殘率，高死亡率和高復發率[1]。未及時治療的高血壓腦出血患者大多數迅速死亡，即使得到了及時救治，患者的預后往往也很差。因此，及時，規范，合理的治療尤為重要。目前，高血壓腦出血的主要治療方法仍是手術，因此選擇合適的時機和合適的手術方法極為重要。適當及時的手術對于挽救患者的生命，降低神經功能障礙的程度，降低復發率具有重要的現實意義。神經外科界沒有關于何時以及如何操作的統一觀點和標準。通過以上分析，發病后6～24 h的小骨窗微創血腫清除術適合大多數高血壓腦出血患者，療效較佳。但不絕對，具體問題還要具體分析，要根據每個患者的實際情況制定個體化的治療方案，這樣才有助于降低致殘率、死亡率、復發率，改善患者的預后，提高生存質量。

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本文編輯：趙小龍