小小利尿劑 臨床威力大

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科副主任藥師 石浩強(qiáng)

利尿劑是一類作用于腎臟，產(chǎn)生利尿作用的藥物，顧名思義就是能使小便增加的藥物。在臨床上常用于治療心臟病、腎臟疾病、肝臟疾病等所引起的水腫，亦用于高血壓等非水腫性疾病的治療。雖然藥名中只提到了“利尿”二字，但在這類藥物實(shí)際臨床應(yīng)用過程中卻大有作用。

利尿劑的分類及適應(yīng)證

根據(jù)其在腎臟的作用來進(jìn)行分類，利尿劑常規(guī)可分為高效、中效、低效三種。

高效利尿劑（袢利尿劑）以呋塞米、依他尼酸、托拉塞米、布美他尼作為典型代表。

中效利尿劑 中效利尿劑主要作用于腎小管髓袢升支皮質(zhì)部的利尿藥，最常用的為氫氯噻嗪、氯噻酮等，其利尿作用比呋塞米、依他尼酸弱一些。

低效利尿劑 低效利尿劑以螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等為代表，屬于保鉀排鈉利尿藥，有引起血鉀升高的可能，所以高血鉀者禁用。

高效利尿劑適用于：①水腫性疾病。包括充血性心力衰竭、肝硬化、腎臟疾病，尤其是應(yīng)用其他利尿藥物效果不佳時(shí)，呋塞米仍可能有效。②高血壓。在高血壓的階梯療法中，不能作為治療原發(fā)性高血壓的首選藥，但當(dāng)噻嗪類藥物療效不佳，尤其當(dāng)伴有腎功能不全或出現(xiàn)高血壓危象時(shí)，尤為適用。③預(yù)防急性腎衰竭。用于各種原因?qū)е履I臟血流灌注不足，如休克、中毒、麻醉意外以及循環(huán)功能不全等。

中效利尿劑適用于：①水腫性疾病。常見包括充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征、急慢性腎炎水腫、慢性腎衰竭早期、腎上腺皮質(zhì)激素和雄激素治療所致的水鈉潴留。②原發(fā)性高血壓。可與其他降壓藥聯(lián)合應(yīng)用以增強(qiáng)療效，單獨(dú)應(yīng)用對輕、中度高血壓有效，可顯著降低臥位與立位高血壓。③中樞性或腎性尿崩癥。

低效利尿劑適用于：①與其他利尿劑合用，治療心源性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病。②高血壓輔助藥物，但不與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑合用，以免增加發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。③原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷和治療。④與中效利尿劑合用時(shí)，會增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。

合理用藥小錦囊

合理使用利尿劑，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

對輕、中度水腫者，原則上應(yīng)限制水及鹽的攝入，注意休息，無須使用利尿劑。而對高度水腫且無其他并發(fā)癥者應(yīng)該利尿，另外，對急性腎小球腎炎并發(fā)心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格限制水、鈉的攝入。要快速利尿，首選袢利尿劑。

不同的利尿劑利尿的原理或作用的部位是不同的，不良反應(yīng)卻大同小異，主要為電解質(zhì)紊亂，如口干、煩渴、惡心、嘔吐、嗜睡、肌肉痙攣等。出現(xiàn)不適癥狀應(yīng)及時(shí)減量或停藥。

利尿劑可以導(dǎo)致血壓下降、脫水。除了保鉀利尿劑外，大部分的利尿劑長期應(yīng)用會引起低鉀血癥。患者在用藥期間應(yīng)吃富含鉀的食物，如黑木耳、香菇、芝麻、香蕉等。定期觀察尿量、監(jiān)測血鉀，還需提防血鉀降低引起的洋地黃藥物中毒。

糖尿病患者、高脂血癥、肝腎功能不全和痛風(fēng)患者應(yīng)禁用或慎用利尿劑。嚴(yán)重肝病合并腹腔積液患者應(yīng)禁用。噻嗪類利尿劑可加重腎功能不全，所以嚴(yán)重腎功能不全者應(yīng)禁用。另外，高效利尿劑不宜與其他有耳毒性的藥品同時(shí)使用，如氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物等，以免增加不良反應(yīng)。

利尿劑一般建議早晨服用，且宜進(jìn)食時(shí)或餐后服用，以減少胃腸道反應(yīng)。不要在晚上睡覺前服用，因?yàn)槿颂幱谒郀顟B(tài)，血液流動緩慢，容易誘發(fā)心腦血管疾病。另外，利尿劑可使夜間小便增多，夜間服用影響睡眠。

過敏體質(zhì)患者（尤其是對磺胺類藥物過敏者）禁用氫氯噻嗪、呋塞米等利尿劑。

隔日或間歇給藥的方法，不僅可以使體液代償平衡，還可以防止血容量不足，以達(dá)到更好的利尿目的。

如需長期用藥者應(yīng)盡早從靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服給藥，注意療程，停藥時(shí)需逐漸減量，以防止水鈉潴留及氯潴留。