放射性粒子植入治療聲門型喉癌1例

焦德超， 白亮亮， 韓新巍

患者男，61歲。因聲音嘶啞3周，加重1周為主訴2016年11月8日入院。外院喉鏡檢查提示右聲帶新生物，累及室帶和前聯合，右聲帶固定，活檢提示低分化鱗癌（圖1）。患者既往嗜煙，平均20支/d，煙齡40年。體檢：桶狀胸，杵狀指，活動后胸悶。心臟彩超提示：右心房增大，射血分數40%。呼吸功能測定示重度肺泡彌散功能障礙，患者體力狀況ECOG評分1分。PET/CT提示右聲帶可見軟組織影放射性分布濃聚，SUVmax＝15.3，CT 值 40 Hu，最大層面 1.4 cm×2.3 cm（圖1）。AJCC喉癌TNM分期T3N0M0，臨床分期Ⅲ期。外科建議行全喉切除術聯合局部外放療。根據患者的肺功能儲備能力及本人強烈意愿，多學科討論后擬行喉癌局部放射性125I粒子植入術。

圖1 聲門型喉癌術前喉鏡和PET/CT表現

患者 11月 12日在 C 臂 CT（Artis-zeego，Siemens）引導下行喉癌125I放射性粒子植入術。手術操作：患者仰臥位，靜脈麻醉聯合喉罩通氣，常規心電監護。術前治療計劃系統（TPS）處方劑量設定120 Gy。iGuide虛擬導航系統下定位穿刺腫瘤，共植入125I粒子12顆，粒子活度0.8 mCi。術后TPS劑量驗證D90 123.9 Gy，術后SPECT/CT提示γ射線完全覆蓋右聲帶癌（圖2），2顆粒子游走至左肺，但臨床無不適，術后3 d患者出院。術后2個月，喉鏡示喉前庭右側黏膜輕度腫脹，表面稍欠光滑，局部黏膜泛白，前聯合處黏膜稍粘連，雙側聲帶活動好。PET/CT顯示右側聲帶腫瘤明顯縮小，軟組織放射性分布明顯變淡，SUVmax＝4.9，CT值42 Hu，患者聲音嘶啞較前明顯好轉，胸悶癥狀明顯改善，術后4個月喉鏡示右側聲帶腫瘤消失，局部黏膜光滑，PET/CT提示局部軟組織放射性分布代謝消失。按照mRECIST（2010）腫瘤評價為完全緩解（CR）（圖3）。患者體力狀況ECOG評分0分，隨訪12月，未見病灶復發及轉移。

討論

圖2 治療過程影像

圖3 術后喉鏡和PET/CT像

聲門型喉癌主流治療方法仍然采用根治性全喉或半喉切除術，患者失去喉部正常的發音結構導致生活質量明顯下降，身心受到巨大打擊［1］。局部進展期喉癌往往采用傳統外放療，但周期長（5～7周），花費大，存在放療所致的皮膚損傷、頸血管狹窄、甲狀腺損傷及喉頭水腫等并發癥發生可能［2］。

組織間插植近距離放療可以實現局部腫瘤高劑量放療，降低周圍正常組織的耐受劑量，從而更好地保留器官功能和降低并發癥［3］，查閱相關國際文獻有高劑量率192Ir局部插值近距離放療生門型喉癌報道［4-5］，尚無低劑量率核素125I粒子近距離放療生門型喉癌的臨床報道。姜玉良等［6］報道在相同照射劑量情況下，125I粒子持續低劑量率照射人喉癌Hep-2細胞比單次高劑量率照射有更強的抗腫瘤效應。因此影像學精確引導下125I粒子永久性插植治療聲帶癌能充分發揮125I粒子近距離放療的高度適形性、持續低劑量輻射、對周圍組織損傷小的特點，且技術操作簡單，局部易于防護，又保全喉部的發音功能，使術后患者生活質量明顯提高，還大大縮短了住院周期。為了避免穿刺患者喉部刺激引起劇烈咳嗽癥狀，本研究采用了全麻喉罩通氣，使用C臂CT虛擬導航系統定位，雙針平行穿刺，透視下精確植入每顆粒子（圖3），縮短了手術操作時間（22 min）。此外，術后3 d行局部SPECT/CT發現2顆粒子游走至左肺，分析原因可能為術后劇烈咳嗽導致喉癌表面的粒子脫落移位進入左側氣管內可能。全麻喉罩通氣對于完成手術操作有重要的臨床意義，既能保證患者能夠充分配合穿刺治療，避免發生劇烈刺激性咳嗽和減少穿刺針偽影，進而控制穿刺針的方向和深度，又能在發生喉頭水腫或出血的應急情況下保持呼吸道通暢。術后建議常規給予監護、激素脫水及鎮咳對癥處理。術后TPS劑量驗證D90為123.9 Gy，能達到術前計劃劑量要求。與常規外放療60～70 Gy比較，局部累計劑量明顯升高，且鱗癌對低劑量率放療比較敏感，加之粒子線樣分布一側聲帶，如同建立一道“粒子墻”，對于微小浸潤病灶也能起到很好的治療作用，這可能是局部腫瘤取得CR的主要原因。本研究采用SPECT/CT成像技術更直觀的反映術后近距離γ射線的覆蓋區域，而SPECT/CT與TPS劑量覆蓋范圍關聯性如何，尚未見相關文獻論述，未來這將有重大的臨床意義。

125I粒子將在喉癌患者合并以下情況中發揮積極作用：①患者保喉意愿強烈，拒絕外科喉切除；②因外科禁忌證無法實施根治性外科手術；③喉部腫瘤直徑在3 cm，累及一側或兩側聲帶；④因內科禁忌證無法實施外照射者；⑤放療或外科切除術后復發者；⑥高齡患者。低劑量率125I近距離放療聲門型喉癌的治療方法仍處于早期摸索階段，如何進一步規避穿刺相關嚴重并發癥，雙側聲帶腫瘤術式的探討，術后管理的規范，粒子活度的選擇，遠期臨床受益情況等臨床問題，仍有待進一步基礎研究和臨床總結。