一起廠區道路交通事故的反思與整改措施

中車永濟電機有限公司 王沛 張四興 仝來紅

2017年11 月28日公司司機劉某駕駛皮卡車給某某車間二工區送料結束后，途徑某某分廠、辦公樓之間的十字路口時，與騎電動自行車上班的某某車間員工閆某某（三班）發生沖撞，導致閆某某后仰、頭部著地摔傷，顱骨挫傷出血，住院治療，目前病情穩定。

■事故原因分析

1.機動車司機劉某駕駛機動車超速行駛（40km/小時左右），在通過十字路口時未減速慢行瞭望，違反公司《廠內機動車司機安全操作規程》3.3.3.6條款“廠區行駛,最高時速不得超過20公里；轉彎、倒車或通過道口(鐵路平交)時速不得超過5公里；廠房、庫房內行駛時速不得超過3公里。”的規定；閆某某騎電動自行車在公司馬路上行駛速度過快，且在通過十字路口時未觀察、瞭望，違反《交通安全控制程序》6.2.2條“所有機動車輛及駕駛員、非機動車輛及行人均應遵守廠內道路交通安全管理規定，按照規定的線路、速度行駛（行走）”規定，是導致此次事故發生的直接原因。

2.公司廠區道路機動車輛長期超速行駛，違章現象頻發，未得到有效控制，是導致事故發生的重要原因。

3.某某公司、某某車間對員工的交通出行安全教育不到位，是造成事故的間接原因。

按分析事故的常用工具“事故樹分析法”，得出結果與上面相同。

結果如下：

事故樹分析

人的安全意識不足＞制度不完善或缺失＞培訓不足＞麻痹心理＞無警示或警示不明確=障礙物阻擋視線＞未定期檢修=身體狀況不佳=冒險心理。

魚骨圖分析

■事故反思及整改措施

此次事故的發生，即存在偶然性，也有必然性，反映出公司交通安全方面存在缺陷。2014年以來，公司共發生各類事故10起，其中事故發生數量最多的為機動車輛傷害類事故5起（含廠外事故），其次是機械傷害4起和高空墜落1起。防止機動車輛傷害、機械傷害，是公司安全風險防范、控制各類事故發生的主要對象，其中尤其以防范機動車輛傷害事故為重點。

有效防范車輛傷害事故，一是提高機動車輛本質安全度，減少因車輛故障造成的傷害事故;二是對規章制度的有效執行；三是加強職工安全意識與安全技能培訓，強化安全生產執行力，嚴格按安全規程操作，杜絕違章行為，降低或減少此類事故的發生。

此次事故的發生警醒我們，應本著管理零缺陷、技術零缺陷的理念，認真剖析事故成因，深刻反思，舉一反三。

反思一：車輛司機、騎車人為什么會超速？

1.車輛司機、騎車人安全意識淡薄，生活及工作時間內，在道路上長期超速未發生事故，思想麻痹。海因里希法則（1：29：300）提醒，事故的發生隱藏于眾多不安全隱患事件之中，有章不循極其容易導致人員的各種僥幸、冒險和麻痹心理。

2.外來車輛進入公司時，未嚴格按規定對司機告知入廠須知和學習公司相關制度，廠內行駛車輛在公司道路上超速行駛或亂停亂放，使規章制度形同虛設，尤其是部分存續單位、周邊地區少數供應商，駕駛皮卡長期穿梭廠區，廠區成了練車場。

整改措施：

1.12月份在全公司開展交通安全規則專項學習活動。強化對員工的安全意識教育培訓，檢查各單位培訓情況，防止流于形式，制定培訓課件，以圖片、視頻等形式加深員工對身邊隱患可能造成的事故的認識。

2.嚴控外部車輛進入公司廠區的數量，確因業務需要進入公司，須規定行車路線及出廠時間，同時要求經辦人與司乘人員共同閱讀學習機動車輛進廠須知和行車路線，禁止無貨物運輸業務的車輛進出廠區。外來車輛（含存續）廠區違章三次列入黑名單，不得辦理進廠手續。

3.存續單位車輛進入廠區，須在安全部門、保衛部門核備，駕駛員每年兩次經安全培訓，不得隨意變更。

反思二：公司廠區內車輛為什么長期超速行使，違章現象頻發？

1.習慣成為自然，見怪不怪，各級管理人員對此現象重視不夠、思想麻痹，沒有管理到位。

2.缺乏有效的監控手段：公司監控已經覆蓋所有路段，但沒有測速功能，一定程度上駕駛員對超速行駛存在僥幸心理。

3.考核不到位、查處不力。

整改措施：

1.利用現有的監控手段增加對車輛管理的檢查頻次，重點監控：違章行駛、超速、亂停亂放等。

2.可能的情況下，在公司三條主馬路上增加測速拍照系統。

3.每周在監控中心平臺上統計違章機動車輛，公司局域網進行曝光、考核（一次考核、兩次加倍、三次待崗安全培訓）。

反思三：車輛超速行駛，在路口為什么會發生碰撞？

1.公司道路大部分為建廠初期設計，與現有大型運輸車輛不匹配，沒有非機動車道，沒有強制減速措施。

2.物流中心庫房、運輸公司、外協廠家送料、內部物流配送、公司產品發運車輛均集中在東馬路，致使車輛流向過于集中。

3.對危險的出現缺失警告。公司道路兩旁安全警示標識不明顯或缺失，無法及時對司機及員工進行有效的提示。鐵路專用線長期不用，年久失修，近期工程機車產量增加，需要頻繁進行調試，鐵路道口沒有安全防護。

4.馬路兩旁存在遮擋人員視線的樹木或障礙物，如西馬路樹冠較低、十字路口冬青過高等妨礙人員接收警告信息的途徑。

整改措施：

1.聯系咨詢專業設計部門對公司道路交通安全進行規劃、設計，提出專業的改善意見、建議：

1.1 設計方案內容：

廠區道路提升改造；非機動車道設計優化；人行通道、景觀設計；道路標識牌設計；交通動線分析設計；人流動線分析設計；道路名稱設計等。

1.2 設計方案深度：

①道路交通系統：確定對外交通系統和內部道路交通系統、道路斷面形式、部分道路改造、部分路面改造等。

②交通安全系統：車輛通行方式、單行線、雙行線、車輛通行時間限制、隔離帶、減速帶、安全防護欄等。

③標識系統：確定道路標識，規范交通標志，包括警告標志、禁令標志、指示標志、指路標志、停車標志、作業區標志、告示標志、行人標志等。

2.目前，結合公司實際，全面排查公司道路兩旁的警示標識，在交叉十字路口、危險路段停車線前劃“停”字，增加安全警示標識。要求所有車輛在交匯路口減速停車，確保安全后方可通過。

3.對道路兩旁樹木進行排查，及時清除遮擋人員視線的樹木或障礙物；對建筑障礙物進行排查整改。

4.設備部門排查鐵路專用線安全隱患，列入大修立項計劃，進行改造。

5.東南門改造盡快施工投用，減少車流過于集中。

反思四：就類似事故如何舉一反三，落實規章制度，防止事故發生

1.近年來，隨著電動自行車保有量的不斷增加，騎行速度較快，超速現象越來越多，事故發生率不斷攀升，但考慮員工上下班方便的實際情況，需要所有員工嚴格遵守公司規定。

2.各生產單位交運班的工作性質與其他班組不同，是安全管理的重點監控班組。但是，大部分單位也恰恰是安全管理最薄弱和容易忽視的班組，駕駛員頻繁更換、無證駕駛、車輛隨意停放、車輛車況沒有嚴格點檢、帶病上路、交接班制度執行不嚴等現象屢有發生。

整改措施：

1.組織全公司安全管理人員觀看事故發生過程視頻，作為安全員技能大賽實作考題開展案例分析及大討論，本著管理零缺陷、技術零缺陷的理念，充分識別單位存在的安全隱患，并提出整改建議和方案。

2.結合開展的安全生產標準化復評工作及精益安全工位建設在全公司范圍內開展事故隱患排查與整改專項活動：

2.1.各生產作業區組織崗位職工重點清理出本崗位存在的安全隱患，將本崗位所有安全隱患處理情況一一填表，完整登記。

2.2.分別對每一種生產安全的危險危害因素、針對性防范措施、實際處理中存在的安全風險與安全問題開展全面辨識。

2.3.嚴格執行公司“上下班前后10分鐘內所有機動車輛不得行駛”的規定。

2.4.各單位設備員、班組長認真執行設備點檢制度，駕駛員每天要對車輛進行檢查、記錄，確保車況良好、安全。

反思五：如何保證相關制度落地生根？

1.落實好安全檢查制度。安全員、班組長要堅持班前、班中、班后生產作業現場的不間斷巡查，指導、要求崗位人員嚴格按操作規程進行操作，對作業過程中的違章行為及時發現和制止、糾正，保證生產、安全兩不誤。

2.各單位收集、整理往年各類事故，開展事故反思日活動，在事故發生點設置事故警示牌，教育職工時刻警示事故牢記血的教訓，嚴守安規，養成良好的安全作業習慣。

3.安全部門制定月度培訓計劃，各單位組織員工培訓學習本崗安全操作規程，人人考試過關。在班組安全活動中，將操作規程內容列入班前喊話的重點和必學內容，安全部門對培訓情況進行監督檢查，并納入月度考核內容。

4.各單位堅持做好領導值日制度，對違章行為嚴于考核，決不遷就、護短，特別是雙休日、夜班等安全管理薄弱時段，對職工生命安全和身體健康負責。

5.安全部門制定檢查計劃，每月對生產單位安全管理落實情況（周檢查、危險源點檢查、危險作業檢查、個人安全行為等）開展檢查，同時堅持每日現場安全巡查，進行周通報，將所有現場檢查問題納入當月組織績效評價。