社區綜合干預對高齡失能患者家庭照顧者抑郁、焦慮情緒改善的效果評價

蔣利華 印春華 尹茸巳

摘要 目的：探討社區綜合干預對高齡失能患者家庭照顧者抑郁、焦慮情緒改善的效果。方法：收治高齡失能患者的家庭照顧者1037名，隨機分為干預組和對照組。對照組采用常規的健康指導，干預組采用綜合干預，比較兩組干預效果。結果：干預后6個月，干預組SAS、SDS評分明顯下降，且顯著低于對照組（P<0.05）。干預后6個月，對照組FCTI評分明顯升高，而干預組的FCTI評分明顯下降，且顯著低于對照組（P<0.05）。結論：高齡失能患者家庭照顧者的社區綜合干預是切實可行的，有助于改善照顧者的心理健康狀況，提高照顧能力。

關鍵詞 高齡失能老人；社區綜合干預；家庭照顧者；焦慮抑郁

我國是全球老年人口最多的國家，且高齡失能老人的數量不斷增多。據統計，截至2015年，全國部分失能和完全失能老年人為4 000萬左右，約占所有老年人口的20%，給家庭和社會均帶來沉重的負擔[1、2]。由于我國的養老服務及社區護理尚處于起步階段，加上傳統家庭觀念深厚，多以家屬居家照顧護理為主。目前，人們愈發重視照顧者的負擔情況，但國內關于高齡失能患者家庭照顧者的研究主要集中在照顧者的生活質量、身心負擔方面[3]，基于社區的家庭照顧者精神心理健康研究仍鮮有報道。研究發現，63%的照顧者可出現不同程度的照護負擔，47%的照顧者存在精神障礙[4]。本研究通過對高齡失能患者家庭照顧者實施社區綜合干預，探討其對家庭照顧者抑郁、焦慮情緒改善效果，現報告如下。

資料與方法

根據社區衛生服務中心健康檔案，選取松江區佘山鎮的常住家庭，有1名及以上高齡失能患者，對主要家庭照顧者進行調查。患者入選標準：①年齡≥70歲；②Barthel指數≤60分，臥床時間超過1年。家庭照顧者入選標準：①年齡≥18歲，與患者具有血緣關系；②患者的主要照顧者，每周照顧時間超過40 h，持續時間超過6個月，③照顧者多于1名時，調查照顧時間相對較長者。④排除既往精神疾病及認知障礙與無法有效隨訪者。按照隨機數字表法，將所有家庭照顧者隨機分為干預組、對照組。本研究經醫院倫理學委員會審批，患者及家屬均知情同意，并自愿參與本次調查。

方法：（1）對照組：對家庭照顧者進行常規的健康指導，主要包括用藥指導、合理飲食、適當運動及規律生活等方面。（2）干預組：組建綜合干預團隊，成員包括社區衛生服務中心的全科醫生、社區護士、康復師、心理咨詢師等，所有成員均具有良好職業道德、豐富的專業知識及良好交流溝通技巧，并經過統一培訓。①疾病知識培訓：定期組織召集家庭照顧者在社區衛生服務中心或社區工作站等進行集中授課，每個月至少1次。由全科醫生負責講解高齡失能患者的常見疾病或操作的相關知識，再由社區護士講解指導居家護理中需要重點觀察的內容，逐步引導家庭照顧者，做好理論與實踐相統一。對于無法參加授課活動的照顧者，由團隊成員預約上門給予相應指導。②照顧技能培訓：由社區護士組織實施，每周預約上門為家庭照顧者進行護理技術指導并提供護理咨詢，例如：換藥方法、褥瘡護理、飲食控制、血糖監測、肺部感染觀察及意外傷害預防等。每次上門訪問時間控制在1.5～ 2.0 h。③心理干預：由心理咨詢師利用心理咨詢技術，通過傾聽、解釋與指導的方式，了解患者及家庭照顧者的憂慮，對其進行心理疏導，讓其疏泄情緒，為其提供所需的精神支持與關懷。同時與患者家屬交談，鼓勵家庭成員之間加強溝通，彼此支持，形成和諧的家庭氛圍。

評價指標及評價方法：對兩組患者隨訪6個月，分別于干預前、干預后6個月評估患者的焦慮、抑郁情緒及照顧能力的變化。①SAS、SDS[5]：量表均由Zung于1971年編制，分別用于評估焦慮、抑郁程度，量表共20個條目，采用四級評分，所有項目得分累計之和即為總粗分，再以1.25并取整數部分，即為最終標準分。標準分<50分為無焦慮、抑郁，≥50分為焦慮、抑郁。得分越高，說明焦慮、抑郁越重。②照顧能力測量表（FCTI）：該量表由Clark等于1983年編制[6]，用于評估照顧者的照顧能力。共有5個維度，25個條目，包含適應照顧角色、處理個人情緒、應變及提供協助、評估家人及社區資源、調整生活以滿足照顧需要。根據困難程度，分為不困難（0分）、困難（1分）、非常困難（2分），總分為50分，得分越高，說明在照顧患者的過程中照顧者遇到的困難越多，照顧能力越差。

統計分析方法：采用SPSS 18.0分析，計量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用（%）表示，采用X 2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

結果

高齡失能患者及家庭照顧者的基本情況：本研究共調查失能患者1 037例，男440例，女597例，年齡70～ 102歲，平均（79.2±3.4）歲。家庭照顧者1 037名，男408名，女629名，年齡21～72歲，平均（56.7±5.4）歲。干預組和對照組家庭照顧者在年齡、性別、文化程度、與患者關系、日均照顧時間及持續照顧時間等方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1和表2。

兩組干預前后SAS、SDS評分比較：兩組干預前SAS、SDS評分比較差異無統計學意義（P>0.05）；干預后6個月，干預組SAS、SDS評分均明顯下降，且顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表3。

兩組患者干預前后照顧能力比較：干預前，兩組患者的FCTI評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。干預后6個月，對照組FCTI評分明顯升高，而干預組的FCTI評分明顯下降，且顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

討論

近年來，我國老年人口快速增長，高齡失能患者的數量不斷增加，加上我國目前尚未建立完善的長期照顧制度，機構養老遠遠無法滿足老年人的照顧服務需求。由此，大多數失能老人長期照料與護理均由家庭承擔，而家庭照顧者不僅需要耗費大量的時間與精力照顧失能患者的日常生活，而且長期繁重的照顧使其承受了巨大的精神壓力，一方面表現為機體抵抗力下降，頭痛、胃腸道疾病、心臟病等患病風險增加，在心理健康方面，其出現抑郁、焦慮情緒甚至精神疾病的發生率明顯增加[7]。國外相關研究也發現，居家癱瘓、腫瘤晚期患者的照顧者存在多方面的照顧需求，尤其是情感支持[8]。因此，對長期臥床的高齡失能居家患者的家庭照顧者進行及時有效的綜合干預，對于緩解焦慮、抑郁情緒，改善生活質量具有重要意義。

傳統的家庭護理模式功能單一，且效果不佳，將其轉變為“家庭護理和社區護理相結合”的模式是必然的發展趨勢[9]。社區能夠為居家患者提供針對性的硬件與設施，根據患者的年齡、疾病特點、家庭照顧情況設計個性化、專業化的長期護理服務，從而有效彌補家庭照顧者的專業技能缺陷，減輕照護負擔。在本研究中，失能患者的家庭照顧者均存在不同的程度的焦慮、抑郁情緒，與國內外相關文獻報道基本一致[10、11]。調查中還發現，照顧者對患者病情知識掌握不足，疾病照顧普遍缺乏系統性。建立以居家養老為基礎、社區護理為依托、機構養老為補充的全方位護理服務模式將是長期護理服務體系的最核心內容。

本研究改變以往患者為單一受眾的健康教育模式，將重點集中于家庭照顧者。從疾病知識培訓、照顧技能培訓、心理干預三方面人手，由社區衛生服務中心全科醫生、社區護士、康復師、心理咨詢師等組成的醫護團隊對家庭照顧者進行為期6個月的社區綜合干預。結果顯示，干預后6個月，干預組SAS、SDS評分均明顯下降，且顯著低于對照組（P<0.05），說明系統性社區綜合干預對家庭照顧者的身心具有直接保護作用，可增強積極感受，降低主觀壓力感，改善總體心理感受[12]。此外，干預過程中家庭照顧者的照顧能力顯著提升，從而能夠更有效應對患者在居家康復過程中出現的問題，進而增強其自信心與主動性。

綜上所述，高齡失能患者家庭照顧者普遍存在不同程度的焦慮、抑郁情緒，基于社區醫療機構的有效社區綜合干預，有助于提高照顧者的照護知識、技能和照顧能力，改善心理健康狀況。

參考文獻

[1]張愷悌，孫陸軍.全國城鄉失能老年人狀況研究[J]殘疾人研究，201 1，12（2）：11-16.

[2] Slachevsky A，Budinich M，Miranda-CastilloCet al.The CUIDEME Study：determinantsof burden in children primary caregivers ofpatients with dementia[J].J Alzheimers Dis，2013，2（35）：297-306.

[3]張斌，郭秀芝，夏雪雁，等.社區失能老年人長期照護服務體系的探索[J].中國全科醫學，2013，16（23）：2774-2777.

[4] Aamotsmo T，Bugge KE.Balance artistry：thehealthy parent's role in the family when theother parent is in the palliative phase of can-cer-challenges and coping in parentingyoung children[J].Palliative& supportivecare，2014，12（4）：317-329.

[5]汪向東，王希林，馬弘.心理衛生評定量表手冊[M].北京：中國心理衛生雜志社，1999.

[6] Clark N，Rakowski W.Family caregivers ofolder adults： improving helping skills[J]. TheCerontologist，1983，25（1）：637-642.

[7]常罡，馬艷梅，王冬冬，等.失能老人家屬照顧者疾病不確定感現狀及影響因素調查[J].現代預防醫學，2016，43（18）：3343-3344.

[8]

Berg Judith A，Woods Nanc，y Fugate.Clobalwomen's health：a spotlight on c，aregiving[J].Nurs Clin North Am，2009，44（3）：375.

[9]胡彩平，林毅，李秋萍.癌癥病人家庭照顧者心理行為干預模式研究進展[J].護理研究，2009，26（1）：2979-2980.

[10] Higginson IJ， Gao W，Jackson D，et al.Short-form Zarit caregiver burden inter-views were valid in advanced conditions[J].JClin Epidemi01，2010，63（5）：535-542.

[11]杜娟，錢晨光，徐薇，等.北京市某城區失能老人家庭照顧者的抑郁情緒現況調查[J]中國心理衛生雜志，2013，28（7）：535-542.

[12]趙巖，張丹丹，趙亞利，等.綜合干預對老年癡呆患者家庭照顧者抑郁情緒改善的系統評價[j].中國全科醫學，2015，18（35）：4349-4353.