腦靜脈系統血栓形成的臨床表現及診治體會

朱杰 楊麗英

摘要 目的：探討顱內靜脈竇血栓形成的臨床表現及治療。方法：收治腦靜脈竇血栓患者30例，回顧性分析其臨床資料。結果：30例患者中，男20例，女10例，年齡31～70歲，平均46 6歲，其中31～50歲24例。臨床表現頭痛24例，神經功能障礙10例，癲癇發作8例，所有患者均給予頭顱CT、MRI檢查，必要時予MRV、CTV檢查明確診斷。22例給予低分子肝素鈣或華法林抗凝治療，8例給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集治療。25例治療好轉，5例自動出院。結論：腦靜脈竇血栓形成患者臨床表現以頭痛為多發，青中年多見，相關血管影像學檢查有助于診斷，抗凝治療有效、安全。

關鍵詞 腦靜脈系統血栓；臨床表現；診治

顱內靜脈系統血栓形成（CVT）是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組血管疾病，包括顱內靜脈竇和靜脈血栓形成。臨床表現無特異性，容易漏診、誤診，特別對于臨床癥狀嚴重或進展迅速者，延誤治療可導致不良預后[1]。因此，早期診斷、及時治療是本病的關鍵。

資料與方法

近5年來收治腦靜脈系統血栓患者30例，男20例，女10例，年齡31—70歲，平均46.6歲，其中31～ 50歲24例，入院前有其他臨床癥狀15例，其中脫水7例（2例腹瀉，4例發熱伴納差，1例考慮未控制甲亢所致），視物模糊4例，有2例高齡患者伴有高血壓、未控制糖尿病，產后2例，入院時表現頭痛24例，肢體功能障礙10例，癲癇發作8例，意識障礙10例。入院后所有患者均完善頭顱CT及MRI檢查，28例行MRV檢查，6例行CTV檢查，腰穿檢查18例，顱壓增高12例；影像學檢查中頭顱CT平掃發現異常4例，主要為間接征象，2例表現缺血性改變，1例表現出血性改變，1例表現出血性梗死；顱腦MRI檢測到靜脈竇內的血栓信號18例。同時行磁共振SWI、DWI等檢查，提示梗死6例，出血性腦梗死4例，所有患者MRV均提示顱內靜脈竇及靜脈系統充盈缺損或閉塞，其中，矢狀竇受累24例，橫竇受累14例，乙狀竇受累12例，直竇受累10例，顱內靜脈受累4例。

方法：30例患者中6例臨床表現頭痛患者拒絕抗凝治療，給予阿司匹林腸溶片抗血小板聚集治療，1例重癥患者因出現出血性腦梗死，腦疝形成，給予去骨瓣減壓治療后抗凝治療，余患者使用低分子肝素治療，后給予華法林口服治療，其中低分子肝素鈣注射液4 200 U，2次/d，皮下注射，監測凝血功能，據APTT值調整低分子肝素劑量。肝素常規使用時間10～ 14 d，后給予華法林口服抗凝治療，監測凝血功能，將PT-INR值控制在2～3。

結果

臨床療效：18例患者經過治療后癥狀明顯好轉，復查MRV提示血管再通，6例患者自動出院失訪，余5例患者出院時癥狀無明顯好轉，主要表現為肢體功能障礙恢復不明顯，與患者入院或入院后病情加重相關，出院后隨訪患者6個月，病情好轉，無死亡病例。

不良反應：低分子肝素治療期間無出血，拒絕抗凝治療的患者中，2例服用阿司匹林腸溶片后出現上腹部疼痛癥狀，考慮與患者有胃潰瘍相關，給予更換為氯吡格雷片及加強護胃治療后癥狀好轉。

討論

目前我國發病率研究的流行病學資料缺乏，國外研究提示該病主要累及中青年人，各年齡組均可發病，女性多見[2]，國外研究中男女比例1：2.13[3]。本組中男女比例2：1，50歲以下患者（包括50歲）73%，本組患者男性患者多于女性，考慮與樣本量較低相關。

影像學可直觀地觀察到CVT的病理改變：顱內靜脈系統血栓形成在CT上的直接征象表現為平掃時可見高密度影，如“束帶征”，但CT對顱內靜脈系統血栓形成的敏感性只有約30%，CT的間接征象是腦梗死或出血性梗死，本組患者頭顱CT平掃發現異常4例，主要為間接征象，提示頭顱CT平掃檢查陽性率較低。CTV可顯示梗死部位的靜脈和靜脈竇影像缺失或不清楚，而側支靜脈血管則顯像清楚。本組患者顱腦MRI檢測到靜脈竇內的血栓信號18例（60%），同時行磁共振SWI、DWI等檢查，提示梗死患者6例，出血性腦梗死患者4例，間接征象占33.3%，所有患者MRV均提示顱內靜脈竇及靜脈系統充盈缺損或閉塞，提示MRV對較大的腦靜脈和靜脈竇病變顯示較好。靜脈性腦梗死特點：①病灶部位靠近靜脈竇，與動脈血管支配區不符合；②可伴有出血；③病灶腫脹及占位效應明顯；④靜脈性腦梗死部位可提示相應的靜脈竇血栓，如顳葉梗死提示橫竇血栓。腦血管造影（DSA）是診斷顱內靜脈系統血栓形成的金標準，DSA診斷顱內靜脈系統血栓形成的直接征象為腦靜脈竇充盈缺損，間接征象為腦靜脈循環時間明顯延長。

有研究顯示，靜脈普通肝素及低分子肝素治療未增加腦靜脈血栓形成的出血率及病死率。本文1例重癥出血性腦梗死患者，在進行去骨瓣減壓治療后給予抗凝治療癥狀逐漸好轉，提示對于深靜脈系統血栓形成患者，抗凝治療是安全、有效的。

參考文獻

[1] Bousser MG， Ferro JM. Cerehral venousthrombosis：an update[Jl.Lancet Neur01，2007（6）：162-170.

[2]白春玲.妊娠期和產褥期孕產婦顱內靜脈竇血栓診治分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17（16）：90-91.

[3]鮑利改.顱內靜脈竇血栓回顧性臨床研究[J].河北醫藥，2016，38（8）：1231-1234.