四川省九縣(區)主動發現與被動發現結核病患者特征的對比分析

李婷 何金戈 李運葵 李京 肖月 王丹霞 祿嘉 夏勇 陳闖 吳建林

四川省是我國結核病疫情最嚴重的省份之一[1]。2010年全省第五次結核病流行病學抽樣調查(簡稱“流調”)結果表明，全省15歲以上人群活動性肺結核、涂陽(痰涂片抗酸桿菌陽性)肺結核的患病率分別為598/10萬、104/10萬，均明顯高于全國平均水平[1]。發現和治愈肺結核患者是當前控制結核病疫情的最有效措施[2]。目前，結核病的發現策略包括主動發現和被動發現，國內由于結核病疫情居高不下，現在仍以被動發現策略為主，主動發現策略主要在艾滋病患者、涂陽肺結核患者、密切接觸者中篩查肺結核[3]，較少有在特定區域內連續進行主動發現結核病患者的橫斷面調查報道。2012年起，四川省連續5年在9個縣(區)開展了結核病篩查，旨在動態了解當地疫情水平、發病趨勢及患病特點，同時利用主動發現方式提高結核病患者的發現率，減少結核病傳播。本研究將5年來主動篩查發現(簡稱“主動發現”)和常規被動發現患者的情況進行對比，分析主動發現在肺結核患者發現中的作用和意義，為全省不同地區肺結核患者發現策略的制定提供依據。

資料和方法

一、研究現場

根據第五次全國結核病流行病學抽樣調查中我省各市(州)的患病率，于2012—2016年采用多階段抽樣的方法，將21個市(州)分為高、中、低 3層，再采用單純隨機抽樣方法從每層抽取3個市(州)、每個市(州)抽取1個縣(區)作為調查點，分別為金堂縣、利州區、廣漢市、江油市、古藺縣、威遠縣、南部縣、通江縣、仁壽縣，共9個；其中金堂縣、利州區和廣漢市為城鎮點，其余6個縣(區)為農村點，農村、城鎮數之比定為2∶1；然后再在抽取的縣中抽取1個鄉鎮(街道)、每個鄉鎮(街道)抽取1200名作為調查對象，共計10 800名。每年都在相同的縣(區)開展調查，鄉鎮(街道)可能在各年有所不同，以鄉鎮(街道)為最小行政單位組織實施。被動發現肺結核患者均來自當年該抽樣鄉鎮(街道)居住的人群。調查對象均為各調查點15歲及以上的本地戶籍人口(不包括外出超過6個月的人口)及外來常住人口。

二、診斷標準及相關定義

1.診斷標準：主動和被動發現結核病患者的診斷標準均參照《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》[2]和《WS 288—2008肺結核診斷標準》[4]。

2.相關定義：(1)“主動發現”指由醫療衛生機構組織人群接受與肺結核有關的醫學檢查，以早期發現肺結核患者的方法[3]，包括普查、抽樣調查、重點人群篩查、密切接觸者篩查等。(2)“被動發現”指患者出現肺結核可疑癥狀后，主動到醫療機構就診的發現方式[3]，包括因癥就診、因癥推薦、轉診和追蹤等。

三、研究方法

1.主動發現的調查方法：依據文獻[5]中《全國第五次結核病流行病學抽樣調查實施細則》(簡稱“實施細則”)的要求，對調查點所有調查對象包括已知的肺結核患者進行癥狀調查，并行胸部X線攝影篩查，同時詢問患者基本情況和既往史，由調查員填寫《結核病流行病學抽樣調查受檢對象檢查單》(內容同“實施細則”，包括調查對象的既往史、臨床癥狀、胸部X線攝影檢查結果等)。癥狀調查中發現的可疑癥狀者(包括最近1個月內出現咳嗽咳痰、咯血或痰中帶血、胸痛、胸悶氣短、發熱、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦等癥狀)、胸片疑似結核病表現者、已知活動性肺結核但胸部X線攝影未見異常者，均取即時痰、夜間痰、清晨痰標本進行痰涂片檢查；行動不便者和孕婦可直接查痰。痰涂片檢查結果由實驗室痰檢人員記錄在《結核病流行病學抽樣調查細菌學實驗室登記本》(內容同“實施細則”)上。

2. 被動發現患者資料收集：從中國疾病預防控制信息系統結核病管理信息系統(簡稱“專報系統”)中導出2012—2016年我省9個縣(區)確診登記的所有肺結核患者信息，篩選出“患者來源”為因癥就診、因癥推薦、轉診和追蹤的被動發現患者信息。再以鄉鎮為單位，根據現住址整理各年度各鄉鎮(街道)肺結核登記數，需保證各年度所選鄉鎮(街道)與主動發現抽樣鄉鎮(街道)一一對應。人口數據來源于《中國縣域統計年鑒(鄉鎮卷)》(2014—2016年)中的常住人口數。由于《中國縣域統計年鑒》從2014年起才有鄉鎮級數據，因此僅對2014—2016年的登記率進行分析。在計算登記率時，由于缺少分年齡段的鄉鎮(街道)人口資料，因此人口數用全人群人口數替代。

3.研究內容：比較主動發現與被動發現患者在社會人口學特征、診斷特征等方面的差異。

4.主動發現工作質量控制：主動篩查工作由省財政每年給予專項經費支持(10萬/縣/年)。每年5～8月集中開展現場工作，由縣級結核病防治機構(簡稱“結防機構”)負責具體實施，省疾病預防控制中心(簡稱“疾控中心”)負責培訓、現場指導和技術支持。調查結束后，各調查點所有肺結核患者、疑似肺結核患者的胸片均由省級組織專家小組進行逐一復核并確定診斷，涂陰患者須根據診斷性抗結核藥物治療結果進行最終的臨床診斷。

四、統計學處理

采用Excel 2007軟件建立數據庫，對各年各調查點內的《結核病流行病學抽樣調查受檢對象檢查單》和《結核病流行病學抽樣調查細菌學實驗室登記本》收集的所有患者數據進行錄入。利用SPSS 19.0軟件包進行統計學分析，兩種方式發現患者的年齡不符合正態分布，比較采用Mann-WhitneyU檢驗；兩組患者計數資料間的比較采用χ2檢驗，均以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、2012—2016年主動與被動方式診斷為活動性肺結核患者的一般狀況

二、主動與被動發現的肺結核患者基本特征比較

2012—2016年各研究現場主動發現方式發現的272例肺結核患者中，男190例、女82例，男∶女=2.32∶1；被動方式發現的1868例患者中，男1289例、女579例，男∶女=2.23∶1，差異無統計學意義(χ2=0.080,P=0.833)。主動發現患者平均年齡(56.76±16.64)歲，被動發現患者平均年齡(44.70±18.38)歲，差異有統計學意義(U=158 318.500，P=0.000)。主動發現的患者中年齡分布以≥60歲組最多(52.57%，143/272)，而被動發現患者以21～40 歲組最多(32.33%，604/1868)，≥60歲僅占25.37%(474/1868)，兩組年齡構成差異有統計學意義(χ2=99.831，P=0.000)。主動發現患者中所在地為農村的比例(80.51%，219/272)明顯高于被動發現(45.88%，857/1868)(P=0.000)。主動發現方式發現的患者中，涂陽患者及肺部有空洞形成所占比例分別為19.12%(52/272)和11.03%(30/272)，明顯低于被動發現方式發現的患者(31.16%，582/1868；24.68%，461/1868)(P值均=0.000)。主、被動方式發現患者的診斷分型差異無統計學意義(P=0.217)，詳見表2。

表2 不同患者特征在兩種發現方式中的分布情況

注a：其他指Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ型

三、9個縣(區)研究現場發現肺結核患者的方式比較

5年間9個縣(區)主、被動發現患者構成比差異有統計學意義(χ2=90.000，P=0.000)。通江、江油兩個農村調查點主動發現患者的構成比均在30%以上(表3)。將研究現場分為城鎮和農村后發現，農村地區的被動發現患者構成比(79.65%)明顯低于城鎮地區(95.02%)，差異有統計學意義(χ2=113.941，P=0.000)(表4)。

四、主動發現患者中無癥狀者情況

討 論

一、結核病主動發現策略的價值

開展結核病主動篩查是準確掌握特定區域在特定時間內的結核病患病現狀的有效措施，有利于為結核病預防控制工作的科學決策提供重要的參考依據。我國先后開展了5次結核病流行病學抽樣調查，除此以外，文獻中較少有在全人群中開展主動篩查的報道。本研究連續5年對四川省9個縣(區)的鄉鎮級調查點常住居民進行結核病主動發現篩查，共檢出272例活動性肺結核患者，總檢出率為498.87/10萬，占全部患者總數的12.71%(272/2140)，該比例明顯低于趙錦明[3]對廣西平果縣兩鄉鎮及劉二勇等[6]在8個課題地區通過主動發現的患者占研究現場發現患者總數比例(分別為55.62%和36.94%)，這可能與這兩項研究的篩查對象為肺結核高危人群，及肺結核檢出率高有關；但檢出率明顯高于劉二勇等[6]主動發現的檢出率(200.56/10萬)和Chen等[7]在中國西部農村兩縣開展結核病主動篩查數據(檢出率分別為 475/10萬和196/10萬)，說明四川省的結核病疫情仍較為嚴重。從不同調查點來看，農村調查點的主動發現患者比例(20.35%)明顯高于城鎮調查點(4.98%)，通江、江油兩個農村調查點主動發現患者的構成比均在30%以上，說明在農村地區人群中未發現的肺結核患者比例較城鎮高，通過主動發現策略可將其從人群中篩查出來。

表3 9個縣(區)調查點肺結核發現患者在兩種發現方式中的構成情況

表4 2012—2016年城鎮和農村患者發現方式的構成情況

表5 2012—2016年主動發現無癥狀患者的發現情況

在經濟發展水平和人力資源有限的情況下，因癥就診、轉診和追蹤、因癥推薦等被動發現方式是目前我國結核病患者發現的主要方式。本研究被動發現方式發現活動性肺結核患者1868例，2014—2016年的登記率在63.76/10萬～79.14/10萬之間，均明顯高于劉二勇等[6]于2013年在上海、江蘇等8個“結核病流行與干預模式研究”課題地區的被動發現登記率(9.94/10萬)，這與四川省結核病登記率高于東部發達地區的疫情形勢一致。從不同調查點來看，農村調查點的被動發現患者構成比(79.65%)明顯低于城鎮調查點(95.02%)，通江、江油兩個農村調查點被動發現患者的構成比均在70%以上，可能與農村人群對結核病的有限認知、經濟水平的差距和地理上的不可及，且無可疑癥狀患者比例較高(本研究發現通過主動發現方式發現的患者中29.33%為無癥狀)有關，在一定程度上限制了結核病的發現及就診率，導致結核病患者漏診、延誤診斷和治療，加重患者病情及加大結核病的傳播。有研究指出，我國農村地區的結核病患者發現率低，可能是導致目前我國結核病患病率居高不下的重要原因[8]。

因此，在交通不發達、經濟落后及衛生服務可及性差的偏遠農村地區，主動發現策略可作為被動發現策略的有益補充，促進肺結核患者的發現[3]。

二、不同方式發現患者間的疾病特征分析

本研究通過分析主動與被動發現的肺結核患者特征，發現主動發現的肺結核患者平均年齡[(56.76±16.64)歲]高于被動發現者[(44.70±18.38)歲]，與2012年柬埔寨的一項調查結果(主動發現患者平均年齡55歲，被動發現48歲)相似[9]；同時，本研究主動發現的患者中60歲及以上患者占52.57%，而該年齡段在被動發現中僅占25.37%，與劉二勇等[6]的研究結果類似，說明依靠常規的被動發現策略在老年人群中的患者發現水平非常低，可能有相當一部分老年人醫療服務不可及。因此，在老年人群中開展主動發現方式篩查顯得尤其重要。但張燦有等[10]采用決策樹法的分析結果表明：單獨對老年人群開展篩查發現肺結核患者并不符合成本-效益分析，建議對具有多重危險因素人群聯合開展篩查。目前，國內外尚未制定關于在老年人群中開展肺結核患者發現的相關策略，但研究顯示老年人群中肺結核的發病率高達23.35%[10]，因此在資源有限的情況下，應首先在老年人群中開展結核病主動發現工作。主動篩查患者中痰涂片陽性者占19.12%，明顯低于被動發現者(31.16%)，說明主動篩查發現的患者多處于肺結核的早期病變階段，患者痰液中細菌的荷載量較少，趙錦明[3]的研究結果也同樣證明了這一點。一項南非的研究還表明，主動發現患者中痰菌陽性“+++”者明顯較被動發現患者少[11]。另外一項在北京開展的關于結核病診斷延誤的研究也發現，延誤就診的患者涂陽比例更高[12]。因此，主動篩查對于結核病患者的早期診斷具有重要價值。

從患者的肺部空洞情況來看，主動發現方式發現的患者出現空洞者只有11.03%，明顯低于被動發現方式發現的患者(24.68%)。LoBue和Moser[13]和趙錦明[3]將主動與被動發現患者的胸部X線攝影發現嚴重病變的情況(如空洞等)進行對比分析，發現主動發現患者出現嚴重病變的比例(3%和5%)均低于被動發現患者(21%和16%)，表明主動發現患者較少出現肺部嚴重病變，可能與主動發現的患者多處在早期階段、病情較輕、病變范圍較小有關。

全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果表明，通過主動發現的肺結核患者中無癥狀者占43.1%[5]，本次研究結果雖小于該比例，但連續5年都有15.79%～38.89%的無癥狀患者。提示普通人群中隱匿著一定數量的無可疑癥狀肺結核患者，如果只憑借癥狀篩查是無法將其發現出來的，從而導致人群中肺結核不斷傳播而持續補充進入患病“蓄水池”，促使結核病疫情居高不下[3]。

三、本研究的局限性

本研究中主動發現的調查存在一定的局限性，調查點數量分布較少、調查樣本量不足，尚不足以代表四川省結核病流行情況，僅反映部分地區疫情趨勢及患病特點，但可以利用主動發現方式提高結核病患者的發現率，減少結核病傳播，對探討主動發現策略在不同地區的應用效果具有重要意義。此外，現場調查部分信息是根據被調查對象回憶或理解獲取，缺乏客觀的評價指標，信息真實性受到相關因素的影響。被動發現方式發現的患者主要通過專報系統收集信息，難免存在記錄不全等情況，可能會產生偏倚。另外，主動和被動發現的肺結核患者診斷來源不一樣，所執行的診斷標準可能把握不一致，信息的收集方法也存在差異，都可能會對結果造成偏倚。