肺球孢子菌病誤診誤治一例

周薇 肖芃 薛麗京 李天義 李艷 劉燕 熊德芳 何鏡榮

球孢子菌病(coccidioidomycosis，CM)是一種地方流行性真菌病。傳統認為其疫區僅限于美洲部分地區，但其他國家和地區也有散發的輸入性患者報道[1-2]。我國報道的數十例個案中，包括輸入性及非輸入性患者[3-6]。球孢子菌病又稱“圣華金溪谷熱”或“沙漠風濕”，是美國西南地區沙漠地帶好發的、由雙相粗球孢子菌引起的全身性疾病。目前已報道的球孢子菌病涉及了幾乎所有的器官與系統，以肺部病變最常見[7]。筆者報道1 例肺球孢子菌病(pulmonary coccidioi-domycosis)的診治過程，探討其組織病理學表現及診斷和鑒別診斷，以提高臨床醫生對此病的認識。

臨床資料

患者，男，55歲；廣州市海珠區居民。因“發熱、咳嗽伴胸悶15 d”于2018年3月7日收治入住廣州市胸科醫院。患者于2017年1月去美國加利福尼亞州探親，在當地居住13個月，于2018年1月底回國。2月中旬因受涼后出現發熱，無盜汗，體溫最高39.2 ℃，高峰溫度以下午出現為主；明顯干咳，偶有少量白痰，無咯血，伴活動后氣促、胸悶，咳嗽劇烈時有胸部隱痛。發病后于某大學附屬醫院門診就診，血常規顯示：白細胞計數(WBC)26.66×109/L (正常值：4～10×109/L)，中性粒細胞比率(N) 0.81(正常值：0.50～0.70)；胸部X線攝影(簡稱“胸片”)顯示右肺多發病灶，考慮“肺炎”，給予“左氧氟沙星+頭孢呋辛”抗炎、對癥治療2周后，體溫高峰降至38.5 ℃左右，咳嗽較前有所減少。但3月5日胸片復查顯示肺部病灶較之前有增多。進一步行胸部CT檢查，考慮“肺炎，不排除肺癌”，為求進一步診治，入住我院。

一、入院初期診治情況

入院體格檢查：體溫38.7 ℃，脈搏132次/min，呼吸頻率21次/min，血壓106/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者發育正常，慢性病容，淺表淋巴結未及腫大，全身皮膚及鞏膜無黃染，咽部及扁桃腺無充血、腫大；右肺呼吸音明顯增粗，左肺呼吸音清晰，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音；心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，余未見異常。

實驗室檢查：WBC 13.12×109/L，N 0.67，血紅蛋白(Hb)135.0 g/L(120～160 g/L)，血小板計數(PLT) 431.0×109/L(100～300×109/L)。真菌1-3-β-D葡聚糖<10(pg/ml)(參考值<60.00 pg/ml)，G-脂多糖I 7.853 pg/ml(參考值<10 pg/ml)，超敏C反應蛋白(hs-CRP)88.04 mg/L(參考值0.00～10.00 mg/L)，降鈣素原(PCT) 0.44(ng/ml)(參考值<0.05 ng/ml)。肺炎支原體抗體1∶10 240。HIV檢測陰性。痰涂片抗酸染色檢查未檢出抗酸桿菌；痰利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術(GeneXpert MTB/RIF)未檢測到結核分枝桿菌；血γ-干擾素釋放試驗(IGRA)：抗原A(早期分泌抗原靶6，ESAT-6)和抗原B(培養濾液蛋白10，CFP-10)孔均陰性。經纖維支氣管鏡沖洗液及肺穿刺活檢組織抗酸桿菌培養均陰性。考慮肺部感染，給予頭孢哌酮+阿奇霉素抗感染治療1周，仍有咳嗽、持續發熱等癥狀，以干咳為主，體溫波動在37.5 ℃左右。

二、入院后對患者的進一步診治過程

3月8日胸部CT平掃+增強掃描檢查，顯示右上、下肺斑片狀實變影，密度不均，邊緣欠清(圖1)；雙肺見彌漫多發結節狀影，邊界模糊，右肺門及縱隔多發淋巴結腫大(圖2)。考慮肺結核并發肺部其他細菌感染。纖維支氣管鏡檢查(2018-03-09)：可見雙側聲帶前聯合處見潰瘍樣改變；右支氣管黏膜充血、腫脹，大量泡沫樣分泌物；右上葉黏膜紅腫、粗糙，右下葉基底段開口前側壁局部黏膜表面凹凸不平，各葉、段、亞段支氣管管腔通暢，未見狹窄及出血。纖維支氣管鏡取活檢組織標本行病理學檢查：可見炎性肉芽組織增生及小灶凝固性壞死，未見肉芽腫結節及球孢子菌結構。特殊染色(抗酸染色及PAS染色)未見明確分枝桿菌及真菌結構。考慮肺部感染、結核病待除外、間質性肺病，采用頭孢哌酮(2.5 g/次，2次/d，靜脈滴注)聯合阿奇霉素(0.5 g/次，1次/d，口服)治療1周后，發熱持續，改用亞胺培南(0.5 g/次，3次/d，靜脈滴注)治療1周，病灶持續增多(胸部CT平掃+增強掃描提示)。至此認為可排除肺部感染，調整治療方案為診斷性抗結核藥物治療。其中，異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福噴丁 0.6 g/次，2次/周；吡嗪酰胺 1.5 g/次，1次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；莫西沙星 0.4 g/次，1次/d。

圖1，2 患者，男，55歲。胸部CT平掃+增強掃描檢查(2018-03-08)。圖1可見右上、下肺斑片狀實變影，密度不均，邊緣欠清；圖2可見彌漫多發結節狀影，邊界模糊，右肺門及縱隔多發淋巴結腫大

圖3～6 肺穿刺活檢組織病理切片檢查(2018-04-06)。圖3 可見小片狀凝固性壞死，周邊見肉芽腫結節形成 (HE ×40)；圖4 可見增生的類上皮細胞及少量多核巨細胞、反應性增生的成纖維細胞聚集構成肉芽腫(HE ×100)；圖5可見壞死物內大小不等的球狀小體，厚膜孢子呈清楚的雙層結構(HE ×100)；圖6 可見孢子體內有內生孢子(HE ×400) 圖7 肺穿刺活檢組織病理切片(2018-04-06)。可見孢子染色呈紫紅色(PAS ×400) 圖8 肺穿刺活檢組織病理切片(2018-04-06)。可見孢子染色呈黑色(GMS ×400)

患者抗結核治療10 d后仍持續發熱，氣促加重，影像學檢查(胸部CT平掃+增強掃描)顯示病變無好轉且增多。為明確診斷，于3月30日行B超引導下取肺穿刺活檢組織標本2條(長1.2～1.3 cm，直徑0.05 cm)，經4%中性甲醛固定，石蠟包埋制片。分別行蘇木精-伊紅染色(HE染色)，光鏡觀察，可見肺穿刺組織內肺泡結構破壞，多發小片狀凝固性壞死，周邊見肉芽腫結節形成(圖3)；壞死周邊可見增生的類上皮細胞及少量多核巨細胞、反應性增生的成纖維細胞聚集構成肉芽腫(圖4)，伴淋巴細胞、中性粒細胞及嗜酸性粒細胞浸潤；壞死組織內可見球狀小體(大而圓，直徑約為30～60 μm，厚膜孢子的胞壁呈清楚的雙層結構，嗜強堿性)(圖5)和內生孢子，孢子體內可有內生孢子(圖6)或空的細胞。特殊染色[包括過碘酸雪夫染色(PAS)和六胺銀染色(GMS)]可清晰顯示孢子的形態，PAS呈紫紅色(圖7)，GMS呈黑色(圖8)。病理診斷：肺球孢子菌性肉芽腫伴壞死。

結合患者曾旅居美國加利福尼亞的地域性流行病學史、組織病理學鏡下特征、超過8周的病程，以及抗感染、抗結核治療后影像學(胸部X線攝影及CT檢查)檢查顯示病變加重的表現，診斷為進展性肺球孢子菌病。給予患者兩性霉素B靜脈注射(0.7 mg·kg-1·d-1)治療，臨床癥狀改善后(體溫下降至正常，胸部CT顯示病灶縮小)口服氟康唑(400 mg，1次/d，頓服)治療(需服藥1年)，現隨訪患者，臨床癥狀無異常、復查胸部CT顯示病灶吸收。

討 論

一、肺球孢子菌病的流行病學特點

球孢子菌病流行區多為半干旱氣候，冬季溫和利于真菌繁殖，夏季炎熱有助于孢子的傳播；這些地區的土壤具有堿性、高鹽、富含有機物等特點，不利于其他微生物存活，卻有利于球孢子菌的生長[8]。根據土壤樣本的檢出情況，傳統觀點認為球孢子菌的分布局限于美洲西海岸區域。美國疾病預防控制中心(CDC)一項調查顯示，1998—2011年全美上報的117 717例球孢子菌病患者中97%來自亞利桑那州和加利福尼亞州[9]。此外，南美洲的一些國家，如委內瑞拉、阿根廷、巴拉圭、哥倫比亞、玻利維亞等，也有一定發病率[9-11]。

近幾年，球孢子菌病的總體分布情況相對穩定，但流行病學呈現出一些新的特點。首先，球孢子菌病的發病率呈逐漸上升趨勢，根據美國CDC的數據，球孢子菌的發病率在1998年為5.3/10萬，隨后逐年上升，至2011年已達42.6/10萬，升高近10倍[12]。另一研究調查了2000—2012年美國加利福尼亞州兒童中球孢子菌病的發病率，結果提示年發病率同樣呈升高趨勢[12]。其次，非疫區國家輸入性患者的報道增多。美洲以外的國家中，球孢子菌病輸入性患者的報道也呈增多趨勢。早在1967年挪威學者就報道了1例球孢子菌病輸入性患者。此后，多個國家和地區，包括法國、德國、波蘭、荷蘭、意大利、土耳其、澳大利亞、韓國、日本、印度等，均先后報道了球孢子菌病輸入性患者，這些患者在發病前均有疫區旅行或居住史[12]。最后，非傳統疫區非輸入性患者出現[12]。有國內學者對1958—2015年中國大陸地區報道的球孢子菌病患者進行了總結和綜述，發現在納入的30例球孢子菌感染患者中，有24例(80%)無明確疫區接觸史，這一現象對我國不是球孢子菌病疫區的傳統流行病學觀念提出了挑戰[13]。越來越多的證據表明，隨著人類活動和環境的變化，球孢子菌的定植區域可能已超出以往傳統認識中的北美西南沿海地域及美國其他地區(如華盛頓地區)，甚至包括中國在內的其他國家，這有待后續研究做進一步證實。本例患者在發病前于美國加利福尼亞州探親13個月，屬于疫區國家輸入性患者，但初期未能及時結合患者旅居史考慮到此菌的感染，以抗感染、抗結核藥物治療1個月，直到治療效果欠佳，在肺穿刺活檢組織病理檢查后方確診，故認為全面積極地收集患者發病前的流行病學史和既往史對診斷疾病意義重大。

二、肺球孢子菌病的臨床分型

根據肺球孢子菌病的發生、發展，該病可分為三大類[14]：原發肺球孢子菌病、進展性肺球孢子菌病和播散性球孢子菌病。

1.原發肺球孢子菌病：一般無癥狀或有輕微癥狀，影像學檢查表現為斑片狀或模糊狀浸潤改變。偶爾患者出現結節狀紅斑、多形紅斑和關節痛，周圍血嗜酸性粒細胞增多，通常為自限性，在2～3周內消散。

2.進展性肺球孢子菌病：疾病持續久，患者的臨床癥狀和特征超過6～8周，可有如下表現：(1)影像學檢查通常表現為空洞或結節樣病灶；(2)肺部空洞伴纖維化；(3)肺部播散的粟粒樣病灶。缺乏典型的臨床表現和影像學表現。

3.播散性球孢子菌病：較少見，約0.2%的原發性肺球孢子菌病患者可引起播散性球孢子菌病，可累及機體任何器官，常見受累部位有皮膚、骨關節系統、腦膜等中樞神經系統和泌尿生殖系統。播散形式通常以急性的方式進展，累及不同的器官或系統，診斷和治療不及時可導致迅速死亡。

本例患者病程持久，超過8周，缺乏典型的臨床表現，胸部CT檢查顯示為右上、下肺斑片狀實變影，密度不均，邊緣欠清，雙肺見彌漫多發的結節狀影，邊界模糊；右肺門及縱隔可見多發淋巴結腫大。患者癥狀和特征無特征性表現，抗感染、抗結核藥物治療無效，屬進展性肺球孢子菌病，容易漏診。

三、肺球孢子菌病的診斷

本病的診斷主要依據為組織切片染色鏡檢，包括HE、PAS、GMS染色，因為真菌中富含黏多糖，PAS染色可顯示糖原或其他多糖物質，黏多糖經過氧化后暴露醛基；而六胺銀可被醛基還原為黑色的金屬銀，從而清晰顯示真菌結構。病變組織鏡下形態學表現(HE染色)為壞死性肉芽腫性炎癥，肉芽腫中心見凝固性壞死或伴膿腫(病變早期)，壞死內見體積大而圓的球狀孢子結構，孢子菌體直徑30～60 μm，部分菌體內見內生孢子，無生芽現象[5]；以上描述特征本例患者均可見。文獻報道的部分患者可見特征性形態改變，如孢子周圍圍繞嗜酸性Splendore-Hoeppli 物質(一種由抗原抗體復合物反應形成的紅色放射狀條紋)[15]，本患者未見。

具有體積大而圓的球狀孢子結構、部分菌體內見內生孢子為球孢子菌病診斷性意義孢子，在進展性和播散性病變中較多見，而在靜止期則難以找到[15]。菌絲和內生孢子很少在組織中見到，而一旦在組織中找到大小、形態適合的孢子即可確診。而僅僅發現不成熟的小球或成群的內孢子伴有菌絲壁碎片時不能作為組織學確診的依據，需要進一步做真菌培養或放射免疫法證實，如IgM、IgG 抗體檢測，結合離心沉淀法檢測抗體及補體對診斷具有相對好的特異性[15]。本例患者在入院初期雖進行了支氣管鏡活檢組織病理檢查，但因送檢組織內壞死灶面積極小，且未直達病灶組織，故未找到球孢子菌結構，診斷不明確。后在未進行肺穿刺組織病理學檢查情況下，在嘗試抗感染、抗結核藥物治療失敗后方行肺穿刺組織病理學檢查，檢測出具有診斷性意義的孢子，有充分的依據診斷為球孢子菌病；在積極治療后，患者病情逐漸改善。

四、鑒別診斷

1.孢子菌病與結核病鑒別：(1)球孢子菌病感染個體約60%可自愈，無臨床癥狀或影像學表現。其他的40%可表現為急性呼吸道癥狀、夜間盜汗或咳嗽、胸膜炎性胸痛，可類似流感[6]。而結核病多表現為全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體質量減輕、心悸、女性患者可有月經失調或閉經。(2)球孢子菌病患者檢測球孢子菌素皮膚試驗陽性、血清學試驗陽性；WBC升高，尤其是中性粒細胞和嗜酸性細胞比率明顯增多；血紅細胞沉降率持續加快。而結核菌素試驗陽性，WBC基本正常，中性粒細胞和嗜酸性粒細胞比率多數正常，血紅細胞沉降率加快。(3)取球孢子菌感染處膿液及穿刺液進行培養后鏡檢，可找到關節菌絲型孢子和孢子菌；而結核病上述標本培養可見結核分枝桿菌。(4)球孢子菌病可見肉芽腫結節、凝固性壞死或伴有膿腫形成，并見多個卵圓形或圓形樣球狀孢子結構，孢子菌體直徑30～60 μm，部分菌體內見內生孢子。而結核病的肉芽腫結節中央可出現干酪樣壞死，也可見多核巨細胞，但以郎罕細胞為主；結核分枝桿菌抗酸染色為陽性。

2.與其他疾病鑒別：球孢子菌病肉芽腫需要與其他肉芽腫性病變相鑒別，包括其他真菌感染，如新型隱球菌、芽生菌、組織胞漿菌等，以及非感染性肉芽腫性疾病，如結節病、風濕結節等。(1)新型隱球菌：直徑相對較小(2～15 μm)，菌體圓形，菌體壁相對較薄，淡染，菌體外有透明區，菌體繁殖方式表現為出芽，最突出特征是莢膜黏液卡紅染色陽性。(2)芽生菌： 此菌感染肺的初期，為急性炎癥細胞浸潤及組織細胞反應，爾后形成壞死性肉芽腫，肉芽腫中心為化膿性壞死，壞死周邊見上皮樣組織細胞圍繞；芽生菌形態較單一，平均直徑8～15 μm，大者可達30 μm，具有淡棕色厚壁，內含原漿及多個核，莢膜黏液卡紅染色陰性。(3)組織胞漿菌：急性組織胞漿菌肺炎，常導致壞死性肉芽腫伴有上皮樣細胞肉芽腫和多核巨細胞反應，容易與肺結核混淆。慢性組織胞漿菌病肺組織病變中心見干酪樣壞死伴鈣化，其周圍纖維化。菌體通常在細胞內，菌體小，為卵圓形或圓形的單個芽生細胞，直徑1～5 μm。PAS和GMS染色可清晰見到菌體。(4)結節病：一種以上皮樣細胞為主的結節，但結節內有小血管，很少有壞死，突出特征是出現多核巨細胞胞質內肖曼小體和星狀小體。(5)風濕結節：可見柵欄狀肉芽腫結構和壞死，尤其在使用了免疫抑制劑治療以后導致繼發感染者，需仔細尋找病原體、排除真菌感染的可能，并且要結合臨床病史和血清學檢測結果給予綜合判斷。

五、治療與預后

球孢子菌病多數患者為自限性，無需治療，癥狀多在數周內消失，但對于有免疫系統受損者，可給予抗真菌藥物治療，如口服氟康唑(400 mg/d)或伊曲康唑(400 mg/d)，根據臨床療效，治療3～6個月或更長時間；播散性球孢子菌病需要上述治療至少1年，至癥狀改善并穩定；而對于出現彌漫性肺部感染的患者，無論免疫是否受損，均需藥物積極治療，給予兩性霉素B脂質體(5 mg·kg-1·d-1)或兩性霉素B(0.7～1.0 mg·kg-1·d-1)，至癥狀改善后再口服氟康唑(400 mg/d)或伊曲康唑(400 mg/d)至少1年[16]。由于治療方案不同，誤診會導致病情加重，甚至危及生命。本患者病程超過8周，病情進行性加重，最終診斷為進展性球孢子菌性肺炎，采用靜脈注射兩性霉素B治療后癥狀明顯好轉。

綜上所述，對發熱、咳嗽、病程較長、可疑肺部感染及肺結核的患者，在初期抗感染、抗結核藥物治療過程中，應及時評估療效，當患者病情不緩解甚至發生進展時不僅要排除藥物熱、耐藥結核病等情況，還必須警惕誤診的可能。此時需積極尋找病理學、病原學依據，同時要重視流行病學資料的采集，擴展診斷思路，有利于對少見的傳染性疾病、地方流行性疾病及時得到明確診斷。